Besvarelse  af  spørgsmål  nr.   30  (L  74),  som  Folketin- gets Sundhedsudvalg har stillet til indenrigs- og sund- hedsministeren den 18. marts 2005 Spørgsmål  30: "Ministeren bedes kommentere henvendelsen af 30. marts 2005 fra Amts- rådsforeningen, jf. L 74  - bilag 18." Svar: Amtsrådsforeningen  har i sin henvendelse til Folketingets Sundhedsudvalg givet udtryk for sin opfattelse af sundhedslovforslaget, som det er fremsat efter høringsrunden. Amtsrådsforeningen  har  i  bilaget  til  henvendelsen  foretaget  en  genne m- gang  af  sundhedslovforslaget før  og  efter fremsættelsen  og  samme  nholdt bestemmelserne  i  forslaget  med  bestemmelserne  i  den  gældende  lovgiv- ning.  Denne  gennemgang  medvirker  til  at  give  et  overskueligt  billede  af bl.a. de ændringer, der er foreslået med lovforsl aget.     Amtsrådsforeningen giver udtryk for, at det er foreningens samlede vurd e- ring, at hø ringssvarene til sundhedslovforslaget har givet anledning til posi- tive ændringer i lovforslaget. Amtsrådsforeningen finder dog, at der henstår uløste probl   emer, især med hensyn  til  bortfald  af  kommunalfuldmagten,  udformningen  af  den  kommu- nale medfinansiering, den fremtidige varetagelse af forebyggelsesopgaven og rammerne for det Regionale Lønnings - og Takstnævn. Herudover fremfører Amtsrådsforeningen sine synspunkter vedr.    speciale- planlægning,   sundhedskoordinationsudvalg,   sammenhæng   i   psykiatrien, behandling af stof- og alkoholmisbrug og tandplejen. Mine kommentarer hertil er følgende: Ad bortfald af kommunalfuldmagten Amtsrådsforeningen  anbefaler,  at  der  i  sundhedslovforslaget  indarbe jdes en generel hjemmel for regionerne til at udvikle nye sundhedstilbud, og til at yde  rådgivning  eller  bistand  mod  betaling,  hvor  kommunerne  eller  a ndre samarbejdspartnere mangler den fornødne indsigt eller viden til at løse en Indenrigs- og Sundhedsministeriet Dato: 12. april 2005 Kontor: 2.s.kt. J.nr.: 2005-1200-59 Sagsbeh.: JVB/fælles Fil-navn: Dokument 3

2 opgave  tilfredsstillende.  Konkret  anfører  foreningen,  at  en  række  lokale sundhedstilbud ikke ville være udviklet  – f.eks. udgående palliat ive team og gerontopsykiatriske team – uden en kommunalfuldmagt. Jeg er ganske uenig i, at den form for videreudvikling af sundhedstilbudde- ne, som foreningen nævner, forudsætter en kommunalfuldmagt. Vider eud- vikling af sundhedsvæsenet er fuldt ud hjemlet i den lovgivning, der pålæ  g- ger  amterne  sundhedsopgaverne,  og  således  også  hjemlet  i  sundhedsl  o- ven. Efter  sundhedslovforslaget  kan  regionerne  som  hidtil  udvikle  sundhedstil- bud, herunder udgående palliative team  og gerontopsykiatriske team. I de tilfælde, hvor fx samarbejde med private eller andre myndigheder ikke kan  anses  for  hjemlet  i  de  almindelige  opgavebestemmelser  giver  sund- hedslovforslagets § 79  grundlag for at videreføre eksiste rende samarbej- der, som i dag er hjemlet i kommunalfuldmagtsreglerne og skabe grundlag for lignende samarbejder i fremtiden. Regionsrådet s samarbejder efter stk. 3 og 4, som er betinget af indenrigs- og sundhedsministerens godkendelse, vedrører løsningen af opgaver, som enten kun delvist eller slet ikke er omfattet af sundhedsloven, eller som har et meget vidtrækkende omfang. Jeg kan oplyse, at jeg på baggrund af høringssvarene i § 79 har   tilfø jet et nyt stk. 3, 2. pkt., hvorefter indenrigs- og sundhedsministeren kan fastsætte regler  om,  at  bestemte former for  samarbejder, kan  indgås  uden godke n- delse. Formålet er at skabe grundlag for, at eksisterende samarbejder me l- lem  sygehuse  og  andre  offentlige myndigheder eller  private  virksomheder umiddelbart kan videreføres. Endvidere er  der bl.a. skabt mulighed for, at forsknings- og udviklingssamarbejde mv. mellem sygehuse og universiteter eller   private   virksomheder   ikke   behøver   godkendelse .   Bestemmelsens nærmere udmøntning i en bekendtgørelse    vil naturligvis blive sendt i høring inden den udstedes. På  den  baggrund  finder  jeg  ikke,  at  Amtsrådsforeningen  har  grund  til  b  e- kymring  vedrørende  regionernes  muligheder  for  en  fortsat  fleksibel  udvi k- ling af og nytænkning i sygehusvæsenet. Jeg finder derfor heller ikke behov for at ændre i lovforslaget på dette punkt. Ad finansieringsmodellen Amtsrådsforeningen foreslår, at den kommunale medfinansiering målrettes områder, hvor ko mmunernes muligheder for at påvirke sygehusforbruget er særligt store, f.eks.  forebygge indlæggelser som følge af  hoftebrud, diabe- tes mv. De pågældende behandlinger foreslås afregnet over for komm  un-

3 erne med en relativt høj takst, f.eks. 40 -50 pct. af DRG-taksten uden loft, mens der for øvrige behandlinger ikke foreslås medfinansiering. F  orening- en foreslår desuden, at  regioner og kommuner lokalt får mulighed for selv at  aftale  takster  for  den  kommunale  medfinansiering,  hvis  parterne  kan enes herom. Jeg  vil  gerne  understrege,  at  målsætning en  med  lovforslagets  finansie- ringsregler helt overordnet er at give kommunerne et synligt og forpligtende ansvar  både  for  de sundhedsopgaver,  de  allerede  i  dag  varetager,  og for de  nye  sundhedsopgaver,  de får som følge  af kommunalreformen.  Det er samtidig målsætningen at  give kommunerne et fornuftigt og velafbalanceret incitament til at arbejde mere målrettet med tilbud ,  der  kan øge kvalit eten og sammenhængen i patienternes behandling. Det er efter min opfattelse ikke hensigtsmæssigt  - i hvert fald ikke på nuv æ- rende tidspunkt - at afgrænse  medfinansieringsmodellen til kun at vedrøre meget specifikke områder. F.eks. vil det være vanskeligt at afgrænse effe  k- ten af den forebyggende indsats til specifikke diagnoser. Regeringen  lægger  derfor  i  stedet  op  til  en  relativt  enkel  model,  hvor  de økonomiske  incitamenter  virker  for   alle  typer  sygehusbehandlinger  samt konsultationer hos praktiserende læger, speciallæger, tandlæger  mv. Med en generel ordning lægges der op til, at kommunerne identificerer de omr å- der, hvor der med fordel kan etableres nye tilbud og øget samarbejde. Samtidig taler hensynet til kapacitets- og udgiftsstyring for, at den kommu- nale  finansiering  på  marginalen  ikke  bliver  for  høj.    F.eks.  kan  en  ordning uden loft over medfinansieringen give en uhensigtsmæssig kommunal byr- defordeling i forhold til de meget dyre behandlinger. Høje  marginaltakster  i  forholdet  mellem  kommuner  og  regioner  kan  også skabe risiko for at skabe et system, der indbyder til kassetænkning  mellem parterne,  således  at  økonomiske  hensyn    lokalt  kan  blive  dominerende  i forhold til de fagligt funderede. Af de samme grunde mener jeg, det vil være forkert at basere den lokale udmøntning  af  rammerne  for  samarbejdet  mellem  regioner  og  ko mmuner alene på en diskussion af, om taksten for behandling x og y bør være 10 pct. højere eller lavere. Regeringen lægger i stedet op til, at der i regi af de kommende sundheds- koordinationsudvalg bliver etableret en tæt, lokal dialog om selve  indholdet af det samarbejde, der skal finde sted. Det gælder, som det fremgår af lo v- forslaget, f.eks. samarbejdet om udskrivningsforløbene f or de svage, ældre patienter, forebyggelse af unødige indlæggelser, træningsområdet, indsa   t- sen for sindslidende mv. En  fokusering  på  indhold  -  frem  for  en  løbende  diskussion  af  takster   -  vil efter regeringens opfattelse lægge op til en mere hensigtsmæssig dialog.

4 Samlet  set  er  en  generel  ordning  derfor  den  mest  fleksible  model,  hvor kommuner og regioner, på grundlag af lokale forhold og muligheder, i fæ l- lesskab på en fornuftig måde kan tilrettelægge og samordne deres in  dsats på sundhedsområdet. Jeg skal understrege, at modellen for den kommunale medfinansiering na- turligvis  vil  blive  fulgt  løbende  af  Indenrigs -  og  Sundhedsministeriet  med henblik på at vurdere, om den opfylder formålene med ordningen. For så vidt angår det   statslige aktivitetsafhængige  tilskud til regionerne an- fører Amtsrådsforeningen, at der blot er tale om en ny type rammefinansi  e- ring, som ikke tilfører regionerne ekstra midler, ligesom foreningen i ø  vrigt foreslår en række konkrete justeringer af or dningen. Jeg vil gerne præcisere, at regeringens lovforslag indebærer, at den nuvæ- rende statslige meraktivitetspulje på sygehusområdet gøres permanent og kommer til at indgå som en fast del af regionernes samlede finansiering s- grundlag. Det statslige aktivitetsbestemte tilskud vil blive fastlagt årligt, men udgør som udgangspunkt højst 5 pct. af   regionernes sundhedsudgifter. Amtsrådsforeningens bemærkning beror på den misforståelse, at hensigten med tilskuddet alene er et spørgsmål om at tilføre sundhedsområdet ek stra ressourcer.  Spørgsmåle  t  om,  hvor  mange  midler,  der  skal  anvendes  på sundhedsområdet, og hvordan de skal tilføres,   vil som nu komme til helt at bero  på  en  overordne t  og  samlet  prioritering  -  eksempelvis  som  led  i  de årlige økonomiforhandlinger, finan  slove mv. Bemærkningen overser, at erfaringerne med meraktivitetspuljen rækker videre end til et spørgsmål alene om størrelsen af de økonomiske rammer. Indførelsen  af puljen i 2002 har således  overordnet set bidraget til en øget aktivitet, tilført ny dynamik og givet  lavere ventetider på sygehusområdet, som overstiger effekten af blot på sædvanlig vis at tilføre en tilsvarende mængde, ekstra ressourcer via bloktilskuddet. Det  er  netop  disse  positive  erfaringer  med  den  nuværende  m eraktivitets- pulje i forhold til at skabe et permanent incitament til at øge aktiv iteten og reducere ventetiderne i sygehussektoren, som regeringen ønsker at vider e- føre . Der er dermed ikke blot tale om en ny type rammestyring. Det tyder de praktiske erfaringer ude på sygehusene heller ikke på. Som det fremgår af lovforslaget, vil tilskuddet  i første omgang pr. 1. januar 2007  blive  etableret  efter  samme  principper  som  regeringens  nuværende meraktivitetspulje.  Det kan overvejes på sigt at videreudvikle modellen, så tilskuddet – ud over ren aktivitet - også  kommer til at afhænge af regioner- nes  produktivitet,  effektivitet  el.  lign.  Ændringer     af  modellen  drøftes  altid med sygehusejerne. Ad specialeplanlægning mv.

5 Amtsrådsforeningen fremfører også    bemærkninger  til områderne vedrøre  n- de specialeplanlægning, IT og kvalitet i sundhedslovforslaget. Det overord- nede indtryk af kommentarerne er, at foreningen er positiv og langt hen ad vejen enig i sundhedslovforslaget, for så vidt angår disse områder. Foreningen finder dog anledning til at problematisere og stille forslag på tre områder:  1)  Sundhedsstyrelsens  godkendelse  af  placering  af  lands -  og landsdelsfunktionerne  på  de  enkelte  sygehuse,  2)   proces  for  afprøvning, inddragelse  og  høring  af  sygehusejerne  i  forbindelse  med  fas tsættelse  af IT-standarder, 3) ministerens adgang til at fastsætte bindende kliniske ret- ningslinjer. Det har jeg følgende kommentarer til: Amtsrådsforeningen  finder  det  problematisk,  at  Sundhedsstyrelsen  skal godkende   placering   af   lands-   og   landsdelsfunktionerne   på   de   enkelte sygehuse. Lovforslaget  gør  Sundhedsstyrelsens  udmeldinger,  for  så  vidt  angår  sp   e- cialeplanlægning, bindende for regionerne.  Dermed imødekommes et øget behov for en overordnet koordinering af de mest specialiserede behandlin- ger, der af ressource- og kvalitetsmæssige hensyn kun skal tilbydes få st e- der i landet. Det fremgår, at Amtsrådsforeningen er enig i dette behov. I dag - hvor Sundhedsstyrelsens udmeldinger alene er vejledende - har der været  eksempler  på,  at  amter  ikke  har  fulgt  styrelsens  anb efalinger.  Den slags sager, hensynet til lokale ønsker  sættes  højere end hensynet til kval i- tet og patienternes sikkerhed, vil vi med sundhedslovens bestemmelse om, at Sundhedsstyrelsen skal godkende lands- og landsdelsfunktionernes pla- cering, undgå fre mover. Specialeplanlægning vil dog - som hidtil - foregå ved en  dialog mellem alle parter. Det er derfor en forudsætning, at Sundhedsstyrelsen anvender sine beføjelser på dette område med    baggrund i rådgivning fra det rådgivende udvalg for specialeplanlægningen. Amtsrådsforeningen fores lår, at der i lovforslaget indarbejdes en beskrive l- se  af  en  proces  for  afprøvning,  inddragelse  og  høring  af  sygehusejerne  i forbindelse med fastsættelse af IT -standarder. Ét af de væsentligste initiativer i den nationale IT  -strategi - som sygehus- ejerne er medforfattere til - vedrører udvikling og indførelse af EPJ, heru  n- der  Sundhedsstyrelsens  udvikling  af  fælles  standarder,  begreber,  klassifi- kationer  mv.  for  de  elektroniske  patientjournaler,  der  skal  indføres  i  det danske sygehusvæsen. Udvikling af fælles standarder og begreber for journaler og IT-systemer skal medvirke  til  at  sikre  effektiv  understøtte lse  af  tværfagligt,  kvalitetsbetonet arbejde,  og  at  data  kan  deles.  Formålet  er  samtidig  at  sikre,  at  det  bliver muligt at kommunikere data mellem EPJ og andre IT-systemer.  Et særligt væsentligt standardiseringsinitiativ er Sundhedsstyrelsens nationale G-EPJ

6 projekt,  som  skal  skabe  grundlag for  en koordineret  udvikling  af  begrebs- dannelsen i elektroniske patientjournaler i sygehusvæsenet. Hjemlen  til,  at  Sundhedsstyrelsen  kan  fastsætte  krav  til  IT -anvendelsen  i sundhedsvæsnet, afspejler et ønske om   at sikre understøtte lse af det gode patientforløb, si kre kvalitet i registre og at undgå situationer, hvor indførelse af  standarder  umuliggøres  på  grund  af  decent  ral  hensyntagen  til  særlige øn sker om egne standarder el.lign. Området har hidtil og vil også fremover være kendetegnet ved at blive u  d- viklet i fællesskab mellem de centrale sundhedsmyndigheder og sygehus- ejerne og efter sædvanlige hørings  - og afprøvnings procedurer. Jeg har ikke fundet  det  nødvendigt  at  redegøre  for  sådanne  procedurer  i  sundhedsl   o- ven. At  ministerens  adgang  til  at  fastsætte  bindende  kliniske  retningslinjer  kun bør anvendes undtagelsesvist og med inddragelse af dem, retningslinjerne retter sig mod, er jeg enig med Amtsrådsforeningen i. Det fremgår da o  gså af bemærkningerne til bestemmelsen. Ad sundhedskoordinationsudvalg Amtsrådsforeningen finder det ikke meningsfuldt, at regionsrådet skal fre  m- sende de indgåede sundhedsaftaler til Sundhed sstyrelsens godkendelse. Med  sundhedsloven  sikres,  at  regionen  og  kommunerne  indgår  en  sun d- hedsaftale, det vil sige har aftalt, hvorledes der på bestemte områder   skal samarbejdes  om  opgaveløsni ngen  og  dermed,  hvorledes  borgeren  sikres det bedste forløb. Det vil blive centralt fastsat, hvilke områder det bliver obligatorisk at indgå aftale om. Og det bliver de områder, hvor erfaringen har vist, at borgeren kan falde mellem to stole, og hvor vi ønsker at sikre, at de fremtidige fo r- bedrede  rammer  implementeres  bedst  muligt  og  altså  på  aftalebasis  me  l- lem region og kommuner. Sundhedsstyrelsens godkendelse af sundhedsaftalerne er et led i den styr- kede centrale koordinering og kvalitetssikring og vil afhænge af, om regio- nen og kommunerne har indgået aftaler på   de områ der, der er udmeldt som obligatoriske.  Sundhedsstyrelsens  godkendelse  vil  således   kun  omfatte områder, hvor der er pligt til at indgå aft  aler. Meningen er at sikre, at der på disse områder fre  mover bliver samarbejdet - erfaringen siger, at det ikke  altid sker i tilstrækkelig grad ad frivillighedens vej, f.eks. på genoptræningsområdet.

7 Ad sammenhæng i psykiatrien Amtsrådsforeningen anfører, at sammenhængen i tilbuddene og bevæge   l- sen væk fra unødige og unødigt lange indlæggelser er truet med su   ndheds- loven,  idet  ansvaret  for  tilbuddene  til  de  svageste  sindslidende  nu  deles mellem to myndigheder, regioner og kommuner. Jeg er ikke enig i Amtsrådsforeningens vurdering. Med sundhedsloven bl i- ver ansvaret for at behandle patienter med sindslidelse – herunder de sva- geste  sindslidende  –  samlet  i  regionerne  sammen  med  ansvaret  for  den øvrige del af det behandlende sundhedsvæsen. Alle de opgaver og aktivit  e- ter  på  det  behandlingspsykiatriske  område,  som  hidtil  har  henhørt  under amterne, videreføres dermed  af regionerne, ligesom der fortsat er grundlag for at sikre sammenhæng i det somatiske og psykiatriske sygehusvæsen. Derudover  samles  ansvaret  for  den  sociale  indsats  både  for  sindslidende og  andre  borgere  i  kommunerne.  Derved  skabes  en  klar  og  entydig  an- svarsplacering på socialområdet. Hidtil har den sociale indsats for sindsl  i- dende været delt mellem amt og kommune. Med kommunalreformen redu- ceres  antallet  af  overgange  og  risikoen  for  brud  i  det  sammenhængende behandlings- og rehabiliteringsforløb for sin dslidende. For  at  sikre  samordning  og  sammenhæng  om  patientforløb,  som  går  på tværs af to myndighedsniveauer, bliver det med sundhedsloven endvidere obligatorisk for kommuner og regioner at indgå sundhedsaftaler om indsa t- sen for sindslidende. Sundhedslovens krav om obligatoriske samarbejdsaf- taler sikrer derved en koordinering af behandlingsindsatsen og den sociale indsats for de sindslidende. Med  sundhedsloven  bliver  det  ligeledes  obligatorisk  for  regionerne  at  op- kræve  betaling fra kommunerne for færdigb ehandlede  patienter,  herunder psykiatriske  patienter,  som  f.eks.  venter  på  en  plads  på  en  kommunal boinstitution.  Den  obligatoriske  betaling  for  færdigbehandlede  patienter  vil øge kommunernes økonomiske incitament til at hjemtage færdigbehandl   e- de patienter. Samlet set sikrer servicelovens bestemmelser således, at ansvaret  for den sociale indsats også  over for de svageste sindslidende samles på ét my  n- dighedsniveau.  Samtidig  sikrer  sundhedslovens  bestemmelser  om  forplig- tende  aftaler for  de  sindslidende,  som  har  behov  for  såvel  psykiatrisk  b e- handling  som  for  social  støtte,  en   sammenhængende  indsats  for  denne gruppe.

8 Ad genoptræning Med kommunalreformen overgår myndighedsansvaret for at yde vederlag s- fri genoptræning  til  personer, der  efter  udskrivning f ra  sygehus  har  behov for genoptræning, fra amterne til kommunerne, jf. sundhedslovens § 141. Amtsrådsforeningen  peger  på,  at  hensigten  med  opgaveflytningen  er  at skabe  større  klarhed  om  opgave -  og  ansvarsdelingen  på  genoptræning s- området, men Amtsrådsfore  ningen mener ikke, at lovforslaget bidrager til at afklare begreberne på området, og dermed heller ikke afklarer, hvad det er for  en  opgave, kommunerne  skal  overtage  ansvaret for.  Amtsrådsforeni n- gen  finder  det  dog  positivt,  at  der  skal  nedsættes  en  arbejdsgruppe,  der bl.a. skal se nærmere på snitfladen mellem behandling og genoptr æning. Det  er korrekt,  at formålet med flytningen  af genoptræningsopgaven  er  at sikre en større klarhed om opgave - og ansvarsdelingen på genoptræning s- området. Formålet er endvider  e at skabe grundlag for, at genoptræning og vedligeholdelsestræning  fremover  vil  kunne  tilrettelægges  i  sammenhæng med kommunernes øvrige rehabiliteringsindsats efter bl.a. den sociale lo v- givning. Med opgaveflytningen skabes en entydig samling af myndigheds- ansvaret for al vederlagsfri træning, der ikke foregår under sygehusindlæ  g- gelse, hos én myndighed  – det vil sige hos kommunen. Jeg deler derfor ikke Amtsrådsforeningens opfattelse af, at sundhedsloven ikke bidrager til større klarhed om opgave - og ansvarsdelingen på geno p- træningsområdet. Med henblik på at sikre implementeringen af den nye lovgivning på geno  p- træningsområdet   vil en arbejdsgruppe i Indenrigs- og Sundhedsministeriets regi, hvori også Amtsrådsforeningen vil være repræsenteret, senest 1. april 2006 fremlægge anbefalinger vedrørende genoptræningsområdet, jf. også min besvarelse af spørgsmål 6.   Amtsrådsforeningen  påpeger  endvidere,  at  der  den  1.  januar  2006  skal foreligge aftaleudkast med henblik på de lingsdrøftelserne i forbindelse med kommunalreformen, og at det derfor er uhensigtsmæssigt, at ovennævnte arbejdsgruppe  først  afslutter  sit  arbejde  1.  april  2006.  Jeg  kan  oplyse,  at arbejdsgruppen  vil  afgive  delrapportering  i  efteråret  2005  vedrørende  fo  r- hold af betydning for den overførsel af akt iver og passiver, rettigheder og pligter  samt  ansatte  i  forbindelse  med  opgaveflytningen,  som  sker  efter regler og procedurer i lov om visse proceduremæssige spørgsmål i forbi   n- delse med kommunalreformen (L 67). Endelig anfører Amtsrådsforeningen, at det e  r af afgørende vigtighed   – af hensyn til patienter med specialiseret genoptræningsbehov  – at kommunen ikke  kan  sætte  spørgsmålstegn  ved  den  lægelige  vurdering,  der  ligger  til grund for genoptræningsplanen, og visitere til en anden og mindre kvalifice- ret genoptræningsindsats.

9 Jeg  er  fuldstændig  enig  med  Amtsrådsforeningen  i,  at  det  er  vigtigt,  at kommunen ikke kan sætte spørgsmålstegn ved den læg   elige vurdering, der ligger til grund for genoptræningsindsatsen.   Jeg vil derfor gerne understrege, at kommunerne er forpligtet til at tilbyde vederlagsfri genoptræning til enhver patient, der efter udskrivning fra syg e- hus  har  et  lægefagligt  begrundet  behov  for  genoptræning  i  overensste m- melse  med genoptræningsplanen,  som  regionerne  er forpligtet til  at  uda r- bejde til denne patientgruppe, jf. også min besvarelse af spørgsmål 9. Ad forebyggelsesområdet Amtsrådsforeningen anfør  er, at det er tvivlsomt, om selv større komm uner har den faglige bæredygtighed og kritiske masse, der skal til for at udvikle den generelle forebyggende og sundhedsfremmende indsats. Amtsrådsforeningen finder, at regionerne bør gives en egentlig forpligtelse til dels at varetage udviklingsopgaver mv. i relation til den primære forebyg- gelse  og  til  dels  at  koordinere  den  primære  forebyggende  og  sundheds- fremmende indsats i kommunerne. Amtsrådsforeningen  finder  endvidere,  at  det  bør  fastlægges,  at  den  p   a- tientrettede forebyggelse er et klart regionalt ansvar. Hertil skal jeg bemærke, at formålet med bestemmelsen i § 120, som er ny, er at sikre den forebyggende og sundhedsfremmende indsats en forankring i kommunerne. Kommunerne er nær på borgerne. Det er en væsentlig re  s- source i det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde. Ifølge lovforslagets § 206 vil der blive fastsat regler om, at regionsr ådet og kommunalbestyrelserne  i  regionen  skal  indgå  sundhedsaftaler.  Foreby g- gelse  og  sundhedsfremme,  herunder  den  patientrettede  forebyggelse  vil blive  omfattet  af  sundhedsaftalerne.  Formålet  med  sundhedsaftaler  er  at sikre samordning og sammenhæng for de  patientforløb, som går på tværs af de to myndighedsniveauer, regioner og kommuner. Ad behandling af stof- og alkoholmisbrug Amtsrådsforeningen  bemærker,  at  foreningen  ikke  kan  tilslutte  sig,  at  a n- svaret for misbrugsbehandlingen samles i kommunerne. Kommunalreformen  indebærer,  at kommunerne fremover får  en  stør  relse, der gør, at de som udgangspunkt vil have tilstrækkelig volumen til at var  e- tage misbrugsbehandlingen. Kommuner, som måtte finde, at de ikke har de nø dvendige  forudsætninger  herfor,  vil  kunne  indgå  aftale  med  en  region, andre  kommuner  eller  en  privat  behandlingsinstitution  om  at  forestå  b e-

10 handlingen.  Det  bemærkes  i  den  forbindelse,  at  Komm unernes  Lands- forening har tilkendegivet, at foreningen finder det positivt, at kommunerne får ansvar  for misbrugsbehandlingen.   For den enkelte misbruger hænger en styrket sammenhæng i og koordin a- tion  af  behandlingsindsatsen  i  højere  grad  sammen  med  en  entydig  a n- svarsplacering end med, hvor i lovgivningen de bagved liggende regler er indplaceret. Med kommunalreformen samles ansvaret for såvel den lægel i- ge  og  den  sociale  misbrugsbehandling  som for omsorgsindsatsen  i  ø vrigt hos én myndighed  - kommunen. Det giver mulighed for at finde mere sam- menhængende og fleksible løsninger på den enkelte stofmisbrugers    behov såvel under som efter selve behandlingsforl ø bet. Med hensyn til kommunernes forventede behov for regionale misbrugsbe- handlingspladser  bemærkes,  at  det  af  lovforslaget  følger,  at  regionsr  å det skal stille behandlingspladser til rådighed for de enkelte  kommunalbestyrel- ser i regionen efter aftale. Det enkelte regionsråd vil i forbindelse  med ind- gåelse    af    sådanne    aftaler    kunne    betinge    sig    løbende    at    blive forhåndsorie nteret   om,   hvor   mange   regionale   behandlingspladser   den enkelte kommune forventer at have behov for. Ad tandplejen Med  forslaget  om  placering  af  specialtandplejen  flyttes  den  eksisterende skillelinie mellem omsorgstandplejen og amtstandplejen, så ansvaret for de omhandlede patienter samles i ét regi. Herved undgår vi, at patienter se  n- des frem og tilbage mellem de forskellige tandplejetilbud og myndigheder. Jeg mener, at det rigtigt at samle ansvaret hos kommunen. Kommunerne har allerede i dag ansvaret for at tilbyde omsorgstandpleje til bl.a. psykisk handicappede,  som  har  svært  ved  at  udnytte  de  almindelige  tandplejetil- bud,  mens  amterne  i  dag  har  ansvaret  for  tandpleje  til  patienter,  der  ikke kan udnytte de almindelige tilbud. Hermed følger ansvaret den øvrige opgaveplacering på det sociale område for den omhandlede patientgruppe. Samtidig vil opgaven kunne løses tæ  t- tere på borgerne i deres nærmiljø. Amtsrådsforeningen  er  bekymret  for  at  overføre  ansvaret  for  tandplejeti  l- buddet  til  sindslidende  og  psykisk  udviklingshæmmede  til  kommunerne, som i følge ARF ikke kan løfte opgaven på et tilstræ    kkeligt fagligt niveau. ARF henviser i den forbindelse til Sundhedsstyrelsens Rapport om tandple- jens struktur og organisation, der opstiller idealmodeller for størrelsen af de organisatoriske    enheder    på    tandplejeområdet –    herunder    også    for amtstandplejen. Jeg er naturligvis bekendt med de faglige anbefalinger for det befolknings- mæssige  underlag  for  amtstandplejen  i  Sundhedsstyrelsens  rapport,  men jeg deler ikke Amtsrådsforeningen s bekymring. Jeg går således ud fra, at

11 kommunerne, når de skal tage stilling  til, hvordan de bedst løser opgaven, vil tage hensyn til de faglige forslag, der er indeholdt i rapporten. Der vil som hidtil blive fastsat regler om, hvad tandplejetilbuddet til de om- handlede patienter skal omfatte. Det indholdsmæssige tilbud i amtstan dple- jen er i dag detaljeret beskrevet i bekendtgørelse om tandpleje § 16, stk. 1. Og  det  vil  også  klart  komme  til  at  fremgå  af  den  bekendtgørelse,  der  vil blive udstedt i medfør af § 137, hvad det er for et specialiseret tandplejeti l- bud, kommunen skal tilbyde de sindslidende eller psykisk udviklingshæ m- mede borgere, der ikke kan udnytte de øvrige tandplejetilbud. Der vil ikke med  baggrund  i  sundhedsloven  ske  ændringer  i  kravene  til  indholdet  af tandplejetilbudet til de omhandlede grupper. Kommunerne vil så ledes ikke blive i tvivl om, hvad det er for en opgave, de skal  løse.  Derfor  er  der  heller  ikke  grund  til  at  antage,  so m  frygtet  af  for- eningen, at der vil blive tale om en afspecialisering af området. Kan kommunen ikke selv eller sammen med andre (kommuner eller priva- te) løfte opgaven, er den således forpligtet til at indgå en rammeaftale med regionsrådet.  Dermed  får  borgerne  sikkerhed  for  fortsat  at  få  tilbudt  tan   d- pleje på et tilstrækkeligt fagligt niveau. Til  foreningens  bemærkninger  vedrørende  koord  ination  af  tandplejen  kan jeg oplyse, at både kommuner og regioner vil være forpligtet til at sikre en koordination  af  den  offentlige tandpleje  og tandplejen  i  privat  praksis.  Der vil, som det fremgår af § 138 stk. 2, i en bekendtgørelse blive fastsat næ  r- mere regler om koordination, herunder hvordan koordinationsopgaven skal varetages.  Der  vil  i  den  forbindelse  også  blive  fastsat  bestemmelser  om nedsættelse af et koordinationsudvalg samt om udvalgets opgaver mv. Ad det Regionale Lønnings- og Takstnævn Jeg  kan  oplyse,  at  Regionernes  Lønnings -  og  Takstnævn  bliver  oprettet som en følge af regionernes etablering  – og i medfør af § 37 i  forslag til lov om regioner. Nævnet skal bl.a. aftale eller fastsætte løn  - og andre ansæt- telsesforhold for personale i regional tjeneste. Nævnet får efter sundhed s- lovforslagets  §  228  endvidere  beføjelse  til  at  indgå  overenskomster  med organisationerne  på  sundhedsområdet  om  vilkår  for  de  sundhedsydelser, der leveres i praksissektoren (sygesikringen). Amtsrådsforeningen finder , at det er uhensigtsmæssigt at samle så forske l- lige områder  – sygesikrings- og det øvrige overenskomstområde   – i samme beslutningsorgan,  idet  overenskomsterne  på  sygesikringsområdet  bl.a.  er et centralt redskab i forhold til samordning i sundhedsvæsenet,  IT, kvalitet og sammenhængende patientforløb. Regeringen finder, at det er hensigtsmæssigt, at det nye nævn også påt   a- ger  sig  at  forhandle  overenskomster  for  praksissektoren.  På  den  måde

12 skabes det bedste grundlag for en sammenhængende opgavelø  sning i hele sundhedsvæsenet. Jeg vil i denne forbindelse gerne understrege, at sekretariatsbetjeningen af nævnet   naturligvis   også   skal   besidde   de   nødvendige   sundhedsfaglige kompetencer. Som også Amtsrådsforeningen påpeger, så er overensko    m- sterne for praksissektoren et meget vigtigt instrument til at sikre den faglige udvikling og kvaliteten i praksissektoren, herunder sikre sammenhængen til udviklingen af det øvrige sundhedsvæsen  . Eksempelvis regulerer praksis- sektorens  overenskomster  også  efteruddannelsesordninger,  f orskningsen- heder og kvalitetsprojekter mv. Det forudsættes således, at også virksomheden i det nye nævn skal basere sig  på  den  nø  dvendige  sundhedsfaglige  kompetence,  ligesom  arbejdet  i vidt omfang fortsat vil basere sig på et tæt samarbejde med de driftsa nsvar- lige sundhedsmyndigheder – i dag amterne, og i fremtiden regioner.   Amtsrådsforeningen finder endvidere, at det er  uacceptabelt, at de statslige repræsentanter i nævnet for vetoret i forhold til nævnets beslutni nger mv. Hertil  vil  jeg  sige,  at  det  klare  udgangspunkt  er,  at  nævnets  beslutninger træf fes ved stemmeflerhed. Regionerne indstiller 5 medlemmer til nævnet, kommunerne 2, finansministeren 1 og indenrigs- og sundhedsministeren 1 medlem. Det er korrekt, at de statslige medlemmer af nævnet kan  modsæt- te sig nævnets beslutninger, idet statslig modsættelse dog kun forventes at ske i helt særlige tilfælde. Indenrigs-  og  Sundhedsministeriets  medlem  i  nævnet  kan  således  bl.a. modsætte  sig  nævnets  beslutninger  om  overenskomster  for  praksissekt o- ren af sundhedsfaglige hensyn. Jeg vil i denne  forbindelse gøre opmær  k- som på, at i ndenrigs- og sundhedsministeren også efter de gældende re g- ler skal godkende overenskomsterne for praksissektoren, før de får gyldi  g- hed. Regeringen lægger endvidere  vægt på, at stat en skal kunne sikre, at nævnets beslutninger er i overensstemmelse med målsætningerne for u  d- viklingen i de offentlige udgifter, og at overenskomster og aftaler mv.  ikke virker strukturelt forvridende. Jeg finder således, at Regionernes Lønnings  - og Takstnævn vil udgøre en fornuftigt  organisatorisk  ramme  også  for  forhandlingerne  af  praksissekt o- rens  overenskomster,  så  praksissektoren  fortsat  sikres  den  nødvendige faglig videreudvikling i naturlig sammenhæng med det øvrige sundhedsv  æ- sen.