PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2014-15 (1. samling)
L 137 Bilag 1
Offentligt

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse

Enhed:

Primær Sundhed

Sagsbeh.: SUMBGB

Sags nr.: 1404724

Dok. Nr.: 1620494

Dato:

21. januar 2015

Høringsnotat vedr. forslag til lov om ændring af lov om anven-

delse af tvang i psykiatrien

1. Hørte myndigheder og organisationer

Udkast til forslag til lov om ændring af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien har

i perioden fra den 11. juli 2014 til den 29. august 2014 været sendt i høring hos:

Bedre Psykiatri – landsforeningen for pårørende, Dansk Psykiatrisk Selskab,

Dansk Psykolog Forening, Dansk Selskab for Almen Medicin, Dansk Selskab for

Distriktspsykiatri, Dansk Socialrådgiverforening, Dansk Sygeplejeråd, Danske Fy-

sioterapeuter, Danske Handicaporganisationer, Danske Regioner, Den Danske

Dommerforening, Det Centrale Handicapråd, Det Etiske Råd, Det Sociale Netværk,

Dommerfuldmægtigforeningen, Ergoterapeutforeningen, FOA, Foreningen af Of-

fentlige Anklagere, Foreningen af Socialchefer i Danmark, Galebevægelsen, Insti-

tut for Menneskerettigheder, KL, Landsforeningen Af nuværende og tidligere Psy-

kiatribrugere, Landsforeningen af Patientrådgivere og Bistandsværger, Landsfor-

eningen SIND, Lægeforeningen, Medborgernes Menneskerettighedskommission

(MMK), Patientombuddet, Psykiatrifonden, Region Hovedstaden, Region Midtjyl-

land, Region Nordjylland, Region Sjælland, Region Syddanmark, Retspolitisk For-

ening, Rådet for Socialt Udsatte, Socialpædagogernes Landsforbund, Statsforvalt-

ningen.

Lovforslaget er desuden offentliggjort på www.borger.dk under Høringsportalen.

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har modtaget indholdsmæssige bemærk-

ninger fra følgende parter: Bedre Psykiatri, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Selskab

i Danmark, Børnerådet, Dansk Psykiatrisk Selskab, Dansk Psykiatrisk Selskab -

etikudvalget, Dansk Psykolog Foreningen, Dansk Socialrådgiverforening, Dansk

Sygeplejeråd, Danske Fysioterapeuter, Danske Regioner, Det Etiske Råd, FOA,

Institut for Menneskerettigheder, KL, Landsforeningen Sind, Landsforeningen af

nuværende og tidligere psykiatribrugere (LAP), Lægeforeningen, Medborgernes

Menneskerettighedskommission (MMK), Michael Breuning, Munthe Suenson, Pati-

entombuddet, Psykiatrifonden, Region Hovedstaden, Region Midtjylland, Region

Nordjylland, Region Sjælland, Region Syddanmark, Rådet for Socialt Udsatte,

Socialpædagogerne, Statsforvaltningen.

2. Generelle bemærkninger

Overordnet er de hørte myndigheder og organisationer positive overfor lovforsla-

get, som afspejler regeringens målsætning om, at anvendelse af tvang i psykiatrien

skal reduceres, og at der indsættes en formålsbestemmelse om respekt for retssik-

kerhedsgarantier, selvbestemmelse og værdighed, og at rettighederne for mindre-

årige under 15 år præciseres i lovforslaget.

3. Særlige bemærkninger i forhold til de foreslåede ændringer af lov om an-

vendelse af tvang i psykiatrien

3.1. Mindreårige psykiatriske patienters retsstilling

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side 2

Børne- og ungdomspsykiatrisk Selskab i Danmark (BUP-DK) foreslår, at der udar-

bejdes nationale retningslinjer for modenhedskriterierne, så store lokale forskelle i

vurderingerne kan undgås. BUP-DK fremhæver endvidere, at en stor del af de

patienter, der er under 18 år, er så hårdt ramt af deres sygdom under indlæggelse,

at det påvirker deres tænkning og dermed deres evne til at tage stilling. BUP-DK

mener ikke, at modenhedsvurderingen skal ligge hos ”sundhedspersonen”. Det må

i forslaget præciseres, at der er tale om et lægeligt ansvar, ligesom det er lægens

ansvar at træffe beslutning om tvangsanvendelse.

Børnerådet ser helst, at man helt undlod at indhente samtykke i tvangstilfælde og

lod en beslutning om tvang være udelukkende op til den sundhedsfaglige medar-

bejder. Børnerådet beklager, at man med forslaget ikke har styrket børn og unges

retsstilling væsentligt og sikret, at alle børn og unge er omfattet af psykiatrilovens

bestemmelser om ret til en patientrådgiver og klageadgang. Børnerådet mener

endvidere, at hvis man ønsker at fastholde modenhedsvurderingen, bør det af

hensyn til børn og unges retssikkerhed præciseres, hvordan en vurdering af mo-

denhed skal foregå, og hvad den skal indeholde. Hvis man vælger at fastholde

forældresamtykket, mener Børnerådet, det er positivt, at det med forslaget bliver

indført, at det skal føres til protokol, når man gennemfører indgreb, hvor den min-

dreårige ikke selv er enig på trods af forældresamtykke. Uanset forældresamtykke

eller ej mener Børnerådet, at al oplevet tvang hos børn og unge bør føres til proto-

kol og indgå i Statens Seruminstituts tvangsstatistik.

FOA mener, at det bør fremgå klart af loven, hvilke momenter der skal indgå i habi-

litetsvurderingen af børn og unge. FOA finder det endvidere betænkeligt, at de 15-

18 årige afskæres fra lovens retssikkerhedsprincipper, da de ikke efterfølgende har

mulighed for at få vurderet tvangshandlingen.

Institut for Menneskerettigheder er af den opfattelse, at det klart fremgår af loven,

at mindreårige mellem 15-17 år som udgangspunkt selv kan – og skal - samtykke.

Institut for Menneskerettigheder foreslår desuden, at der indsættes en hjemmel til

påklage af de vurderinger, hvorefter sundhedspersonalet finder, at i de situationer

hvor en person under 18 år ikke selv er i stand til at forstå konsekvenserne af sin

stillingtagen, og i de tilfælde, hvor indgrebet, som modenhedsvurderingen foreta-

ges i forbindelse med, vedrører frihedsberøvelse, bør der endvidere gives samme

nemme adgang til domstolsprøvelse som efter retsplejelovens kapitel 43 a om

administrativt bestemt frihedsberøvelse.

Lægeforeningen foreslår, at det i vejledningsform præciseres, at der er tale om en

konkret, individuel vurdering af den unges modenhed. Endvidere bør det præcise-

res, at det er den behandlende afdeling, der skal underrette forældremyndigheden

m.v. om tvangsanvendelse over for børn.

Landsforeningen Af nuværende og tidligere Psykiatribrugere (LAP) mener, at for-

anstaltninger, som den unge/mindreårige modsætter sig– uanset alder og moden-

hed – bør sidestilles med foranstaltninger, hvor der ikke foreligger et informeret

samtykke for så vidt angår klagemuligheder, m.v.

Landsforeningen SIND anfører, at der i lovforslaget ikke er taget stilling til, hvordan

man vil sikre mindreåriges grundlovssikrede ret til at få prøvet en administrativ

frihedsberøvelse ved domstolene. Derudover er der ikke taget stilling til, hvordan

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side 3

de konkrete skøn vedrørende den mindreåriges modenhed skal kunne prøves.

Landsforeningen SIND henviser til, at man som forældre ikke kan give stedfortræ-

dende samtykke til behandling med magt i det somatiske sygehusvæsen. Lands-

foreningen SIND har endvidere gjort gældende, at tvangsbehandling ikke bør kun-

ne påbegyndes, før patientklagenævnet har taget stilling.

Patientombuddet anbefaler, at reglerne præciseres, så patienternes retssikkerhed

ikke alene afhænger af én sundhedspersons konkrete skøn om patientens moden-

hed. Patientombuddet mener, at det bør præciseres, at udgangspunktet må være,

at den 15-18 årige er tilstrækkelig moden til at forstå konsekvenserne af et mang-

lende samtykke. Patientombuddet anbefaler endvidere, at der sikres overens-

stemmelse mellem sundhedslovens § 17, stk. 2, og psykiatrilovens § 1.

Region Hovedstaden bemærker, at modenhedsvurdering er et usikkert begreb,

men det anbefales, at det skal være den unge patients vanlige (habituelle) moden-

hed, der er afgørende for vurderingen. Region Hovedstaden påpeger, at der vil

være risiko for forskellige lokale vurderinger.

Region Midtjylland finder det af afgørende betydning for psykiatriske patienter un-

der 18 år, at der er utvetydig klarhed over retsstillingen på området. Region Midtjyl-

land mener, der bør foretages en skelnen mellem, om årsagen til, at barnet ikke

kan overskue sin stillingtagen, er på baggrund af en psykotisk tilstand, eller om det

er på baggrund af umodenhed. Af lovbemærkningerne fremgår det, at et alvorligt

indgreb som tvangsfiksering ikke bør anvendes over for mindreårige. Region Midt-

jylland finder det uhensigtsmæssigt, at det så klart er tilkendegivet i lovbemærknin-

gerne, at én bestemt tvangsforanstaltning som udgangspunkt ikke skal anvendes

over for en bestemt patientgruppe.

Region Nordjylland anfører, at der ikke i bemærkningerne i bestemmelsen er taget

stilling til, hvilke sundhedspersoner, der kan/skal foretage modenhedsvurderingen.

Region Nordjylland anbefaler, at der i fx vejledning sker en nærmere beskrivelse af

modenhedskriteriet, at bestemmelsen om mindreårige tydeliggøres ved at definere,

hvornår sundhedslovens samtykkeregler ikke finder anvendelse, så retsstillingen

for mindreårige er klart defineret, at der sker en præcisering af forældremyndig-

hedsindehaverens beslutningskompetencer i relation til de forskellige situationer,

og at samtykkereglerne ved delt forældremyndighed præciseres.

Region Sjælland anbefaler, at tvangsfiksering kun kan ske efter de almindelige

bestemmelser i psykiatrilovgivningen, og at der som minimum forudsættes en læ-

gelig vurdering af, om et ungt menneske er i stand til at forstå konsekvenserne af

et manglende samtykke.

Region Syddanmark efterlyser i lighed med de øvrige regioner en præcisering af

modenhedsbegrebet for at kunne sikre en ensartet praksis i hele landet. Region

Syddanmark påpeger endvidere, at der kan være problemer i forhold til forældre-

samtykke i de situationer, hvor forældrene er skilt, og der er fælles forældremyn-

dighed. Region Syddanmark foreslår klagemulighed i de situationer, hvor den min-

dreårige ikke er enig i indgrebet.

Socialpædagogernes Landsforbund mener, at der er behov for nogle nærmere

overvejelser om modenhedsvurderingen, ligesom der er behov for en nærmere

definition af, hvem der kan foretage denne modenhedsvurdering. Socialpædago-

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side 4

gerne foreslår, at alle indgreb, som en borger under 18 år modsætter sig, forelæg-

ges Patientklagenævnet til efterprøvning.

Ministeriets bemærkninger

Det er ministeriets vurdering, at høringssvarene giver anledning til at ændre lov-

forslaget, således at retstilstanden for de 15-17 årige, der tidligere er blevet vurde-

ret umodne og som udsættes for tvang, ligestilles med retstilstanden for voksne,

der udsættes for tvang.

På den baggrund justeres lovforslaget, således at 15-17 årige, der ikke vil give

samtykke eller modsætter sig en behandling får mulighed for at klage over den

anvendte tvang til Det Psykiatriske Patientklagenævn samt anke nævnets afgørel-

se til Det Psykiatriske Ankenævn/domstolene – dette uanset at forældrene eventu-

elt har givet samtykke til behandlingen.

En ny klageadgang for de 15-17 årige, der tidligere er vurderet umodne, vurderes

ikke at have væsentlige økonomiske konsekvenser, idet omfanget af nye klager

skønnes at være meget begrænsede i forhold til det nuværende antal klager i

nævnet og ankesystemet. Det Psykiatriske Patientklagenævn afgør pt. årligt cirka

1.400 klager om tvang i hele psykiatrien, og cirka 120 af disse ankes til det Psykia-

triske Ankenævn.

Endvidere vil der med lovforslaget indføres en ret for den mindreårige mellem 15-

17 år til en eftersamtale. Også mindreårige under 15 år, hvor forældrene har givet

samtykke til behandlingen, og dennes forældre skal tilbydes en samtale efter ophør

af enhver tvangsforanstaltning som opfølgning på indgrebet.

Med lovforslaget indføres der endvidere en pligt for overlægen på afdelingen til at

indberette foranstaltninger udført over for børn under 15 år til Statens Serum Insti-

tut uanset, om indgrebet er sket med informeret forældresamtykke.

Ministeriet vil efter 3 år foretage en evaluering af den nye klageadgang, og i den

forbindelse overvejes det, om der er grundlag for at justere ordningen, bl.a. i for-

hold til aldersgruppen, der har klageadgang.

Ministeriet vurderer, at en reel ligestilling mellem voksne og mindreårige forudsæt-

ter, at de 15-17 årige, der nu får klageadgang tillige får tilbud om en patientrådgi-

ver. Dette vurderes ikke at få væsentlige økonomiske konsekvenser for regionerne.

3.2. Formålsbestemmelse

Dansk Sygeplejeråd har understreget, at formålsbestemmelsen ikke kan stå alene.

Hvis bestemmelsen skal have nogen effekt i praksis, kræver det, at nogen (på

myndighedsniveau) kan følge op på, vurdere og skride ind i de tilfælde, hvor tvang

bliver anvendt selv om omsorg, pleje og behandling er et reelt alternativ.

Institut for Menneskerettigheder foreslår, at formålsbestemmelsen bør anerkende

eksistensen af de menneskeretlige (patient)rettigheder. Institut for Menneskerettig-

heder er i den forbindelse kommet med et forslag om, at nævne handicapkonventi-

onen direkte i bestemmelsen.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side 5

Landsforeningen Af nuværende og tidligere Psykiatribrugere (LAP) er af den opfat-

telse, at bestemmelsen bør følges op af mere konkrete og præcist formulerede

rettigheder.

Landsforeningen SIND foreslår, at der i formålsbestemmelsen indføjes et afsnit om

støttet beslutningstagen.

Ministeriets bemærkninger

Bemærkningerne fra høringssvarene er langt overvejende positive og har ikke

givet anledning til ændringer i lovforslaget.

Ministeriet skal til spørgsmålet om støttet beslutningstagen bemærke, at Institut for

Menneskerettigheder har udtalt, at der i psykiatrilovens bestemmelse om, at tvang

ikke må benyttes, før der er gjort, hvad det er muligt for at opnå patientens frivillige

medvirken, kan ligge overvejelser om støttet beslutningstagen.

Ministeriet skal endvidere bemærke, at Danmark har ratificeret handicapkonventio-

nen og har derfor pligt til at sikre, at personer med handicap kan nyde de rettighe-

der, som konventionen foreskriver. Det er disse forpligtelser, der er beskrevet i

lovforslagets bemærkninger. På den baggrund er der ikke henvist til handicapkon-

ventionen direkte i lovteksten.

3.3. Forhåndstilkendegivelser og inddragelse af pårørende

Bedre Psykiatri ser gerne, at bestemmelserne om pårørendeinddragelse fremgår

tydeligere i forhold til god psykiatrisk sygehusstandard, gøres journalpligtigt ved

forhåndsgodkendelserne, og at det som udgangspunkt er påkrævet, at sundheds-

personalet skal informere og inddrage pårørende. For så vidt angår sundhedsper-

soners tavshedspligt henviser Bedre Psykiatri til vejledningen fra 2002, hvorefter

sundhedspersoner i visse tilfælde må gå i dialog med de pårørende.

Børne- og ungdomspsykiatrisk Selskab i Danmark (BUP-DK) mener, at en indlæg-

gelsessamtale som udgangspunkt vil være problematisk for børn og unge. Man

kan efter BUP-DK’s opfattelse ikke forvente hverken modenhed eller forestillings-

evne, der gør det muligt for dem at kunne forholde sig hertil ved indlæggelsen. Det

foreslås derfor, at indlæggelsessamtalen udsættes til et tidspunkt, hvor det er rele-

vant for den pågældende patient.

Børnerådet mener, at det ikke nødvendigvis er en god ide at barn og forældre ved

en indlæggelsessamtale skal tage stilling til, hvilken tvangsmetode man på forhånd

måtte foretrække. Det sender et forkert behandlingsmæssigt signal til såvel barn

som forældre. Samtidig anerkender Børnerådet, at det kan være foreneligt med

god psykiatrisk behandling at indhente forhåndstilkendegivelser ved indlæggelsen.

Dansk Psykolog Forening opfordrer til, at der sker en yderligere præcisering af, at

samtale om konfliktdeeskalering og tvang skal foretages af personale med forud-

sætninger herfor, og at den skal ske ved førstkommende lejlighed. Efterfølgende

skal borgerens præferencer indskrives i journalen.

Dansk Sygeplejeråd anbefaler, at bestemmelsen bliver udvidet, så det bliver muligt

for andre autoriserede sundhedspersoner, fx sygeplejersker, at tage dialogen med

patienten, og at forhåndstilkendegivelsen indhentes før indlæggelsessamtalen.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side 6

Landsforeningen Af nuværende og tidligere Psykiatribrugere (LAP) foreslår at for-

håndstilkendegivelserne bliver juridisk bindende.

Landsforeningen SIND ser gerne, at forhåndstilkendegivelserne bliver bindende,

og at der indsættes en bemyndigelse til ministeren for sundhed og forebyggelse til

at fastsætte nærmere regler om ordningen. Landsforeningen SIND foreslår endvi-

dere, at pårørende- og netværksinddragelsen gøres journalpligtig, ligesom pårø-

rendeinddragelse bør være bindende i videst mulig omfang.

Lægeforeningen mener, at der bør være en mulighed for at fravige kravet om, at

læge og patient ved indlæggelsessamtalen skal tale om eventuel anvendelse af

tvang. Især ved første indlæggelse af børn vil det være unødigt belastende at tale

om tvang.

Patientombuddet anfører, at der ikke er taget stilling til, om manglende indhentelse

af forhåndstilkendegivelser kan påklages og i givet fald til hvilken instans.

Psykiatrifonden finder, at forhåndstilkendegivelser om mulig tvang i en i forvejen

belastet situation vil kunne virke demotiverende for et indlæggelsesforløb for en

række patienter, som fx patienter med depression, angst, tilpasningsreaktioner

m.v., der indlægges kortvarigt.

Region Midtjylland finder ikke forhåndstilkendegivelser formålstjenlige. En indle-

dende dialog om mulig anvendelse af tvang findes ifølge Region Midtjylland at

kunne dramatisere indlæggelsesforløbet unødigt.

Region Nordjylland anbefaler, at forslagets § 3, stk. 4-6 udgår og i stedet fremgår

af en vejledning. En lovfæstelse af, at man i forbindelse med en indlæggelsessam-

tale for alle patienter skal tale om potentiel anvendelse af tvang ved allerførste

samtale, vurderes efter Region Nordjyllands opfattelse at være en skævvridning af

fokus for de fleste patienter.

Region Sjælland er ikke enig i forslaget om at anvendelse af mulig tvang kan indgå

som et tema i indlæggelsessamtalen, idet det kan opfattes som et uetisk og kræ-

kende spørgsmål. Region Sjælland foreslår, at teksten i bestemmelsen ændres, så

drøftelse af tvang kan være en mulighed, der benyttes, når det er relevant.

Region Syddanmark foreslår, at patienter, som tilhører en forudbestemt risikogrup-

pe, skal høres om præferencer i forhold til tvang, mens de øvrige patienter ikke

skal tage stilling hertil.

Rådet for Socialt Udsatte finder det hensigtsmæssigt, hvis forhåndstilkendegivel-

sen fik en egentlig retsgyldighed, for derved at sikre en mere ligeværdig og inddra-

gende behandlingsproces

Ministeriets bemærkninger

Bemærkningerne fra høringssvarene har givet anledning til, at det i lovteksten og

bemærkningerne er præciseret, at det er en konkret vurdering, om indlæggelses-

samtalen skal berøre spørgsmålet om eventuelle ønsker i forbindelse med en

eventuel tvangsanvendelse, ligesom det vil fremgå af bemærkningerne til lovfors-

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side 7

laget, at det tillige i samtalen berøres, hvilke reaktionsmuligheder, patienten fore-

trækker, sundhedspersonalet gør brug af i en tilspidset situation.

Ministeriet skal bemærke, at indhentelse af oplysninger i forbindelse med indlæg-

gelsessamtalen, herunder om pårørendeinddragelse, er journalpligtige i henhold til

de almindelige journalføringsregler.

3.4. Tvangsbehandling

Børnerådet mener, at det har signalværdi, at man i lovforslaget i større grad præci-

serer, at der kan være tale om andre behandlingsmetoder end de medicinske,

hvorfor der bør stå: ”[…] fx om patienten vil give samtykke til en anden type af be-

handling.”

Landsforeningen Af nuværende og tidligere Psykiatribrugere (LAP) er af den opfat-

telse, at tvangsbehandling kun bør finde sted i påviseligt og overhængende livstru-

ende situationer og i så fald kun med midler, der ikke er potentielt legemsbeskadi-

gende.

Patientombuddet har gjort gældende, at gengivelsen i lovforslagets almindelige

bemærkninger af gældende ret vedrørende tvangsbehandling (punkt 3.4.1) ikke

indeholder en dækkende beskrivelse af retstilstanden vedrørende § 12, stk. 2.

Patientombuddet har anført, at bestemmelsens 2. pkt. giver anledning til tvivl om,

hvorvidt § 12, stk. 2, 1. pkt. stadig er gældende, herunder om Sundhedsstyrelsen

kan fastsætte en vejledning, hvorefter der kan medicineres tvangsmæssigt med

doser, der overskrider retningslinjerne på

www.pro.medicin.dk.

Det er endvidere

uklart, om faglig anerkendt standard og forsvarlig klinisk praksis kan fravige det,

der følger af § 12, stk. 2, 1. pkt. Det er desuden efter Patientombuddets opfattelse

uklart, hvad den faglige standard indebærer, herunder om der er tale om et ønske

om, at den behandling, der gives uden samtykke, skal overholde de samme ram-

mer, som den behandling, der gives med samtykke. Der skelnes mellem patienter,

der tidligere har været i behandling for samme sygdom, og patienter der ikke tidli-

gere har været i behandling herfor. I forhold til patienter, der ikke tidligere har væ-

ret i medicinsk behandling er det anført, at der ikke må anvendes ekstraordinært

store doser. Det er ikke klart, om dette skal forstås sådan, at hvis en patient har

modtaget frivillig behandling med en højere dosis, end hvad der er sædvanligt i

henhold til produktresuméet, vil patienten tilsvarende kunne modtage denne dosis

med tvang uden nærmere begrundelse, selv om dosis overstiger grænserne i pro-

duktresuméet. Tilsvarende med de patienter, der tidligere har modtaget større do-

ser med tvang, men hvor der efterfølgende er sket ændringer i produktresuméet.

Såfremt dette er hensigten foreslår Patientombuddet, at det præciseres i loven, så

der gives en klar hjemmel til at overskride grænserne i produktresuméet og med

angivelse af, i hvilke tilfælde dette i så fald kan ske., Af bemærkninger til forslagets

§ 1, nr. 7, fremgår det, at der i visse tilfælde kan anvendes off-label præparater.

Baggrunden for at tillade off-label brug er ifølge Patientombuddet ikke nærmere

beskrevet, og Patientombuddet er uforstående over for denne ændring. Hvis der

indføres hjemmel til at bruge off-label præparater ved tvangsbehandling, opfordrer

Patientombuddet til, at dette hjemles direkte i loven, og at det reguleres i hvilket

omfang, patienten skal informeres herom. Patientombuddet opfordrer til, at det

præciseres, hvad der er indeholdt i formuleringen ”faglig anerkendt standard” og

”forsvarlig klinisk praksis” i psykiatrilovens forstand.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side 8

Region Hovedstaden og Region Syddanmark henviser til, at Sundhedsstyrelsen i

sin seneste vejledning fra 6. maj 2014 henviser til produktresuméet og ikke Pro-

medicin. Dette er imidlertid ikke i overensstemmelse med afgørelserne fra Det

Psykiatriske Patientklagenævn og Det Psykiatriske Ankenævn, der anvender Pro-

medicins angivelser.

Region Sjælland foreslår, at den foreslåede ændring udgår, idet bestemmelsen

synes overflødig, da der allerede er opmærksomhed omkring og arbejdes efter

Sundhedsstyrelsens til enhver tid gældende vejledninger.

Ministeriets bemærkninger

Ministeriet skal hertil bemærke, at på baggrund af høringssvarene og drøftelser

med ordførerne, har ministeriet besluttet at fastholde bestemmelsen, som den

fremgår af den gældende lov om anvendelse i psykiatrien. Forslaget er som følge

heraf taget ud af det fremsatte lovforslag.

3.5. Tvangsfiksering

Bedre Psykiatri ser gerne, at man allerede efter et døgn ser på, om alternativer til

tvangsbehandling er til stede. Bedre Psykiatri vurderer endvidere ikke, at ændrin-

gen fra 48 til 24 timer har nævneværdig indflydelse på nedbringelsen af tvang ge-

nerelt. Bedre Psykiatri finder ikke, at hverken øget tilsyn eller indberetning retfær-

diggør brugen af langvarige tvangsfikseringer.

Dansk Psykolog Forening mener, at kriteriet i § 14, stk. 2, nr. 3 ”øver hærværk af

ikke ubetydeligt omfang” udgør en gummiparagraf, der reducerer bestemmelsen til

en hensigtserklæring.

Institut for Menneskerettigheder er af den opfattelse, at det er nødvendigt at gå

videre end den foreslåede 24 timers regel ved tvangsfiksering for at undgå kræn-

kelser af menneskerettigheder. Institut for Menneskerettigheder har anført, at læn-

gerevarende tvangsfikseringer kommer for langt væk fra at have et terapeutisk

formål og får i stedet de kendetegn, som definerer en nedværdigende eller umen-

neskelig behandling i strid med EMRK artikel 3 og FN’s handicapkonvention artikel

15. Institut for Menneskerettigheder anbefaler derfor, at der indføres en absolut

grænse for tvangsfikseringer til 48 timer fra 1. januar 2018. Institut for Menneske-

rettigheder mener, at der er behov for strengere betingelser for anvendelse af

tvangsfiksering, så begrundelsen ”ikke ubetydeligt hærværk” udgår af bestemmel-

sen. Tingsskade bør efter Institut for Menneskerettigheders opfattelse ikke be-

grunde tvangsfiksering, særligt ikke langvarig tvangsfiksering over 24 timer. Institut

for Menneskerettigheder anbefaler endvidere, at ”forulempelse af medpatienter”

udgår af bestemmelsen og er kommet med et nyt forslag til ordlyden i bestemmel-

sen. Ændringen i reglerne om det daglige tilsyn er efter Institut for Menneskerettig-

heders opfattelse formelt set en forringelse af retssikkerheden for patienten, lige-

som det forhøjer risikoen for, at en tvangsforanstaltning udstrækkes længere tid

end nødvendigt.

Landsforeningen Af nuværende og tidligere Psykiatribrugere (LAP) efterlyser en

definition af ”kortvarigt”.

Landsforeningen SIND foreslår, at der indføres en regel om, at tvangsfikseringer

ikke kan udstrækkes udover 48 timer.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side 9

Patientombuddet anbefaler, at det overvejes indført, at patienten skal tilses af en

udefra kommende uvildig speciallæge i psykiatri ugentligt i de 30 dage.

Region Hovedstaden efterlyser præcisering af tidsfristerne, fx i en vejledning.

Region Midtjylland foreslår, at personkredsen i forslaget § 14, stk. 2, nr. 2. udvides

fra ”medpatienter” til ”andre”, hvormed forstås medpatienter, pårørende, personale

og pårørende til medpatienter. Herved opnås ifølge Region Midtjylland et generelt

formål med at undgå forulempelse af patientens omgivelser.

Regionen finder endvidere, at forslaget om, at det er overlægen, der træffer afgø-

relse om tvangsfiksering, skal medføre en konsekvensrettelse i § 15, stk. 3.

Region Sjælland bemærker, at formuleringen/begrebet ”kortvarigt” forekommer

upræcist. Vurderingen vil blandt andet afhænge af, om man er patient, sundheds-

faglig person, pårørende m.v. Endvidere foreslår Region Sjælland, at bestemmel-

sen udvides, så også hensynet til personalet fremstår mere konkret.

Ministeriets bemærkninger

På baggrund af bemærkningerne fra høringssvarene er der foretaget en række

uddybninger og præciseringer i lovforslagets bemærkninger.

Med hensyn til spørgsmålet om en absolut grænse for den tidsmæssige udstræk-

ning af en tvangsfiksering skal ministeriet bemærke, at en sådan tidsgrænse vur-

deres ikke at være hensigtsmæssig i de tilfælde, hvor patienten stadig er farlig

efter ophør af den fastsatte tidsgrænse. Det kan medføre, at tvangsfikseringen skal

erstattes af andre former for tvang, herunder fx tvangsmedicinering, anvendelse af

beroligende medicin, fastholdelse m.v., eller det kan medføre en risiko for, at pati-

enten påfører sig selv eller andre skade, herunder at patienten begår personfarlige

handlinger, der kan lede til en behandlingsdom.

Det vil imidlertid fremgå af lovforslaget, at tvangsfiksering kun må anvendes

kortva-

rigt.

Ved ”kortvarigt” forstås ”ikke ud over nogle få timer”.

Med lovforslaget er det overlægen – i modsætning til i dag hvor det er en læge –

der træffer beslutning om tvangsfiksering.

Endvidere vil den eksterne lægefaglige vurdering, der skal ske i forhold til tvangs-

fikseringer, der udstrækkes i længere tid end 48 timer, blive fremrykket til 24 timer

efter tvangsfikseringens iværksættelse. Den pågældende læge, der skal foretage

vurderingen, må ikke være ansat på afdelingen, hvor indgrebet finder sted, have

ansvaret for patientens behandling og må ikke stå i et underordnelsesforhold til

den behandlende læge. Med andre ord foretages der en uvildig ”second opinion”

efter 24 timer mod i dag, hvor grænsen er 48 timer.

I de tilfælde hvor tvangsfikseringen varer over 48 timer vil der blive indført yderlige-

re revurdering efter 48 timer og på 4. dagen. Derefter gentages revurderingen en

gang om ugen. Fristen beregnes fra det tidspunkt, hvor beslutningen om tvangsfik-

sering træffes.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side 10

Det skal bemærkes, at der jf. de seneste aftaler på psykiatriområdet er og vil blive

iværksat en række landsdækkende initiativer, der har til formål at nedbringe an-

vendelsen at tvang, herunder især tvangsfikseringer. Det er hensigten, at disse

initiativer sammen med dette forslag til en gennemgribende revision af psykiatrilo-

ven skal medvirke til, at der på sigt sker en meget kraftig reduktion i anvendelsen

af tvangsfikseringer.

3.6

Oppegående tvangsfiksering på Sikringsafdelingen

Bedre Psykiatri anbefaler, at forsøgsperioden med oppegående tvangsfikseringer

på Sikringsafdelingen forlænges i to år med henblik på et større grundlag for eva-

luering. Bedre Psykiatri er endvidere af den opfattelse, at det er en forringelse af

patienternes retssikkerhed, at bestemmelsen om, at tilladelsen kun gives for 6

måneder af gangen, foreslås ophævet.

Dansk Psykolog Forening finder, at legaliseringen af oppegående tvangsfiksering

er betænkelig og i modstrid med lovens formål. Dansk Psykolog Forening er af den

opfattelse, at der gives permanent hjemmel til en ny form for tvang, der i praksis

giver Sikringsafdelingen uindskrænket mulighed for at tvangsfiksere patienter, når

der først er opnået en tilladelse om oppegående tvangsfiksering fra Sundhedssty-

relsen.

Institut for Menneskerettigheder er betænkelig ved, at den friere adgang til at an-

vende oppegående tvangsfiksering, som lovforslaget lægger op til, medfører, at

oppegående tvangsfiksering anvendes i videre omfang end som supple-

ment/alternativ bæltefiksering. Efter Institut for Menneskerettigheders opfattelse

bør det som en betingelse for iværksættelse og fortsat anvendelse af oppegående

tvangsfiksering fremgå direkte af loven, at oppegående tvangsfiksering bruges som

et alternativ til isolation på egen stue og tvangsfiksering, hvor patienten er fast-

spændt til sin seng.

Region Sjælland efterlyser, at der i bemærkningerne til lovforslaget angives en

præcis beskrivelse af, hvordan forslaget om, at oppegående tvangsfiksering kan

iværksættes samtidig med, at der sendes ansøgning til Sundhedsstyrelsen, skal

forvaltes i praksis.

Ministeriets bemærkninger

Ministeriet skal hertil bemærke, at oppegående tvangsfiksering alene kan anven-

des på Sikringsafdelingen, samt at det fremgår direkte af den gældende bestem-

melse, at oppegående tvangsfiksering er et

alternativ

til langvarig fiksering eller

isolation. Det er endvidere en betingelse for oppegående tvangsfiksering, at lang-

varig isolation på patientstue eller langvarig tvangsfiksering vurderes at have nega-

tiv effekt på patientens samlede tilstand, psykisk, legemligt og socialt.

Det fremgår af Sundhedsstyrelsens evaluering af ordningen med oppegående

tvangsfiksering, at ordningen giver patienterne mulighed for at komme ud i gårdha-

ven alene eller sammen med medpatienter i op til �½ time om dagen, og et par

gange om ugen har patienterne mulighed for at deltage i fællesspisning. Derudover

giver ordningen mulighed for ophold i fællesskab med andre medpatienter i daglig-

stuen én time to gange om dagen. Oppegående tvangsfiksering har endvidere

givet patienterne mulighed for at deltage i andre fællesaktiviteter, fx grillaftener,

julefrokoster m.v.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side 11

Det fremgår endvidere af evalueringen, at fire ud af de fem patienter, der har været

i oppegående tvangsfiksering, er uændret farlige, hvorfor de ikke kan være sam-

men med medpatienter uden oppegående tvangsfiksering. For to patienter har

oppegående tvangsfiksering især været anvendt for at skabe mulighed for at vare-

tage en tilstrækkelig og nødvendig personlig hygiejne.

Det vurderes i evalueringen, at oppegående tvangsfiksering som middel også har

haft en væsentlig indflydelse på patienternes somatiske tilstand. Generelt har det

været lettere at forebygge forstoppelse, blodpropdannelse, sårdannelser, m.m. Når

patienterne tidligere var længevarende bæltefikserede på stuen skulle de have

blodfortyndende medicin og større mængder afførende medicin.

Evalueringen gengiver konkrete patienters oplevelser af ordningen. Det fremgår, at

3 af de 5 patienter har udtalt, at det er positivt at være i oppegående tvangsfikse-

ring, da det giver mulighed for mere fællesskab og øget aktivitet. De to sidste pati-

enter har ikke kunnet give udtryk for, hvad de mener om brugen af oppegående

fiksering, da de ikke har et forståeligt sprog.

Sundhedsstyrelsens evaluering viser således, at et antal patienter oplever, at ord-

ningen med oppegående tvangsfiksering har gavnet dem.

Det fremgår endvidere af evalueringen, at en patientrådgiver med mange års erfa-

ringer med patienter på Sikringsafdelingen, og som er beskikket for fire ud af de

fem patienter, har vurderet, at brugen af oppegående tvangsfiksering har været til

gavn for både patienter og personale, og at det har givet patienterne mere frihed,

herunder fællesskab med andre patienter. Rådgiveren vurderer, at oppegående

tvangsfiksering har bidraget til, at de dårligste patienter i mindre grad udsættes for

langvarige bæltefikseringer. Tillige har oppegående tvangsfiksering været gavnligt

for patienternes pleje og hygiejne. Rådgiverens vurdering er, at oppegående

tvangsfiksering er en mere human måde at behandle patienterne på.

Sundhedsstyrelsens evaluering peger i retning af, at de formelle krav, som er be-

skrevet ovenfor, kan lempes, uden at det forringer patienternes retssikkerhed.

Sundhedsstyrelsens argument for denne lempelse er, at patienternes tilstand gen-

nem den 4-årige prøveperiode stort set har været uændret for de fire patienters

vedkommende, og Rådet har kunnet give tilladelse til oppegående tvangsfiksering i

forbindelse med alle Sikringsafdelingens ansøgninger hvert halve år.

Sikringsafdelingens gentagne ansøgninger, hvert halve år, vurderes ikke at bidrage

med væsentlig nyt i forhold til, hvad der registreres løbende i forbindelse med pati-

entbehandlingen. Der har i prøveperioden været sammenfald i patientvurderinger-

ne fra de eksterne psykiatere og fra Rådets psykiatere (som også tilser patienten,

inden der træffes afgørelse). Vurderingerne foretaget af de to uvildige psykiatere

har vist sig at svare til Sikringsafdelingens egne vurderinger. De eksterne vurderin-

ger har således ikke bidraget med væsentligt nyt. Sundhedsstyrelsen vurderer på

den baggrund, at der ikke er behov for, at patienterne vurderes så ofte og af så

mange forskellige psykiatere.

Ministeriet skal endvidere bemærke, at oppegående tvangsfiksering kan bruges

dagligt eller med flere dages mellemrum alt efter, om patientens tilstand muliggør

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side 12

ophold i fællesarealerne. Det vurderes derfor, at der ikke vil ske en forringelse af

patientens retssikkerhed, hvis overlægen kan træffe beslutning om, at isolation/og

eller tvangsfiksering i givne situationer kan erstattes med oppegående tvangsfikse-

ring i løbet af fx den følgende måned. Afskaffelse af de daglige revurderinger kan

efter ministeriets vurdering være en fordel for patienterne, idet de ikke dagligt skal

bekymre sig om, hvorvidt de fortsat kan få lov til at være i oppegående tvangsfikse-

ring. Ministeriet skal i den forbindelse fremhæve, at alternativet til oppegående

tvang er tvangsfiksering eller isolation.

Som ved alle andre tvangsformer skal den oppegående tvangsfiksering ophøre

straks, når lægen har vurderet, at kriterierne for den pågældende tvangsforanstalt-

ning ikke længere er til stede. Patienten eller dennes patientrådgiver kan til enhver

tid klage over overlægens beslutning om, at der kan anvendes oppegående

tvangsfiksering.

Bemærkningerne fra høringssvarene har på baggrund af ovenstående ikke givet

anledning til ændringer i forslaget.

3.7. Udvidede muligheder for kontrol af post, undersøgelse af patienters

ejendele og patientstuer samt kropsvisitation

Bedre Psykiatri er skeptisk over for, at der ikke længere skal være krav om, at mis-

tanken skal være begrundet. Bedre Psykiatri er af den opfattelse, at ændringerne

bør ske i en forsøgsperiode. Endvidere fremgår det ikke af forslaget, om der er

klagemuligheder.

Dansk Sygeplejeråd finder, at reglerne giver anledning til bekymring i forhold til

patienternes retssikkerhed. Dansk Sygeplejeråd anbefaler, at man ikke gennemfø-

rer ændringen, da hensynet til patienternes retssikkerhed vejer tungest.

Institut for Menneskerettigheder frygter, at hjemlen i højere grad vil kunne være

genstand for usaglig eller vilkårlig anvendelse i strid med formålet bag bestemmel-

sen. Institut for Menneskerettigheder foreslår derfor, at det præciseres, evt. i forar-

bejderne, at den udvidede adgang til at foretage de nævnte indgreb ikke giver

hjemmel til, at der etableres faste rutiner på afdelingen, hvorefter de pågældende

foranstaltninger generelt foretages i forhold til samtlige eller en gruppe af de indlag-

te patienter uden hensyn til sandsynligheden for, at patienten er i besiddelse af de

pågældende genstande m.v. Institut for Menneskerettigheder foreslår, at der fast-

sættes en simpel og effektiv klageadgang, der giver mulighed for at få efterprøvet

indgrebenes retmæssighed.

Landsforeningen SIND foreslår klageadgang over afgørelser om undersøgelse af

post m.v.

Patientombuddet anbefaler, at det beskrives, hvilke klagemuligheder patienten har

i disse situationer.

Region Sjælland foreslår, at der skabes hjemmel til, at der allerede i forbindelse

med indlæggelse kan gennemføres undersøgelser af personer og ejendele også

uden, at der foreligger mistanke.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side 13

Socialpædagogernes Landsforbund foreslår klageadgang over beslutninger omfat-

tet af denne bestemmelse.

Ministeriets bemærkninger

Formålet med forslaget er at reducere forekomsten af rusmidler og farlige gen-

stande på de psykiatriske afdelinger og herved øge sikkerheden for såvel patienter

som personale og øge mulighederne for bedre behandlingsresultater. Som regler-

ne er i dag, hvor der skal være en begrundet mistanke mod en konkret patient, kan

det være vanskeligt at holde stofferne ude af afdelingerne. Med forslaget vil det

være muligt at undersøge flere af de indlagte patienter og/eller deres stuer ved

mistanke om stoffer på afdelingen. Det kan fx være, hvis patienter fremtræder på-

virkede af stoffer, afdelingen lugter af hash, der er en øget/hektisk aktivitet og uro i

patientgruppen, der forekommer trusler, verbale og fysiske konflikter eller lignende.

I de nævnte situationer kan det være svært for personalet at begrunde mistanken

tilstrækkeligt i forhold til en konkret patient.

Det er med forslaget ikke hensigten, at der med henvisningen til bestemmelsen

kan foretages rutinemæssige undersøgelser på afdelingen i forhold til samtlige

eller en gruppe af patienter. Der skal foreligge en mistanke om, at der er medika-

menter, rusmidler eller farlige genstande på afdelingen.

I flere høringssvar peges der på, at der bør være klageadgang over afgørelserne.

Det skal i den forbindelse bemærkes, at disse indgreb kan påklages til sygehus-

myndigheden. Høringssvarene giver ikke ministeriet anledning til at foreslå æn-

dringer i forslaget, men det bør tilføjes i bemærkningerne, at der i henhold til de

gældende regler er klageadgang til sygehusmyndigheden.

Forslaget indebærer ikke en ændring i den gældende regel om, at undersøgelse af

patientens post og ejendele så vidt muligt skal foretages i patientens nærvær.

3.8. Tvungen opfølgning efter udskrivning

Bedre Psykiatri kan ikke tilslutte sig, at forsøgsperioden forlænges med 4 år. Pati-

enterne har vist utilfredshed med ordningen ved at have klaget over foranstaltnin-

gen gentagne gange.

Dansk Psykiatrisk Selskab mener, at der, hvis der igangsættes en ny forsøgsperio-

de, må gøres en mere intensiv indsats for at udforme klare og tydelige vejlednin-

ger, idet der har været tvivl om fortolkningen af reglerne på området.

Dansk Psykolog Forening finder, at ordningen kan blive en glidebane i retning af

øget brug af tvang og kan ikke tilslutte sig en 4-årig forlængelse af forsøgsordnin-

gen.

KL bifalder, at forsøgsperioden for tvungen opfølgning er udvidet frem for at initiati-

vet er blevet gjort permanent.

Landsforeningen Af nuværende og tidligere Psykiatribrugere (LAP) foreslår, at

ordningen afskaffes.

Landsforeningen SIND ser i lighed med LAP gerne, at reglerne om tvungen op-

følgning afskaffes.

PDF to HTML - Convert PDF files to HTML files

Side 14

Rådet for Socialt Udsatte er imod, at forsøgsperioden forlænges med 4 år.

Statsforvaltningen har oplyst, at Det Psykiatriske Patientklagenævn i sin praksis

har lagt vægt på tilkendegivelsen om, at tvungen opfølgning efter udskrivning er en

tidsmæssig meget begrænset ordning, der kun kan forlænges ud over den absolut-

te grænse på 12 måneder, hvis alle betingelser på ny er opfyldt.

Region Syddanmark foretrækker, at der allerede på nuværende tidspunkt tages

stilling til den fremtidige ordning for tvungen opfølgning efter udskrivning, da det er

tvivlsomt om en yderligere forsøgsperiode vil give et forbedret datagrundlag.

Ministeriets bemærkninger

Bemærkningerne fra høringssvarene har ikke givet anledning til at ændre i forsla-

get om at udvide forsøgsperioden med yderligere 4 år.

Sundhedsstyrelsens evaluering taler for at udvide ordningen, idet den viser, at

patienter under tvungen opfølgning er tvangsindlagt i færre dage og sammenlagt

udsættes for færre øvrige tvangsforanstaltninger end tidligere. Dette var et af for-

målene med at indføre ordningen. Det skal bemærkes, at ordningen kun omfatter

en meget lille gruppe af svært psykisk syge patienter, for hvem der er erfaring for,

at de igen og igen ophører med den nødvendige behandling efter udskrivelse fra

psykiatrisk afdeling.

Sundhedsstyrelsens overordnede vurdering er, at der på baggrund af et lille data-

grundlag og de indhentede erfaringer med ordningen ikke kan konkluderes entydigt

i forhold til ordningens virkning.

Derfor anbefaler Sundhedsstyrelsen, at forsøgsperioden forlænges, så det bliver

muligt at udbygge datagrundlaget for en endelig vurdering af ordningen, herunder

ikke mindst belysningen af patienternes oplevelse af ordningen.

Det er ministeriets vurdering, at såfremt ordningen skal ophæves, skal dette ske på

baggrund af et bedre vurderingsgrundlag. Derfor bør det under en fortsættelse af

ordningen sikres, at de omfattede patienter inddrages i evalueringen.