Sundhedsudvalget 2020-21
L 61 Bilag 1
Offentligt
2259705_0001.png
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0002.png
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0003.png
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0004.png
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0005.png
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0006.png
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0007.png
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0008.png
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0009.png
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0010.png
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0011.png
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0012.png
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0013.png
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0014.png
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0015.png
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0016.png
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0017.png
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0018.png
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0019.png
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0020.png
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0021.png
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0022.png
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0023.png
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0024.png
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0025.png
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0026.png
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0027.png
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0028.png
07.02.2020
Fremsendt pt. e-mail
[email protected]
[email protected]
Sundheds- og Ældreministeriet
Høringssvar til forslag til lov om ændring af lov om forbud mod
tobaksreklame m.v., lov om elektroniske cigaretter m.v. og
forskellige andre love (Udmøntning af national handleplan mod
børn og unges rygning)
GRAKOM vil gerne kvittere for den politiske aftale om udmøntning af national hand-
leplan mod børn og unges rygning.
Der er dog dele af forslaget, som GRAKOM ikke kan tilslutte sig.
Med lovforslaget foreslås det, at der indføres standardiserede pakker for alle tobaks-
varer, urtebaserede rygeprodukter og elektroniske cigaretter, så produkterne får et
standardiseret udtryk. Dette indebærer blandt andet et forbud mod logoer på cigaret-
pakker.
Det er GRAKOMs opfattelse, at markedsføringen af tobaksvarer og andre rygepro-
dukter allerede er særdeles restriktiv. Allerede nu er der forbud mod indholdsforteg-
nelser på cigaretpakker, samt krav om advarsler på tobaksprodukter.
I GRAKOM er vi generelt bekymrede over for de løbende opstramninger, der sker i
den kommercielle ytringsfrihed. Produktinformation er centralt for forbrugerne, når de
vælger produkter. Standardisering af pakker samt udvidelsen af lovens anvendelses-
områder vil gøre det sværere for de nuværende rygere at vælge mindre skadelige
nikotin- og tobaksprodukter, hvorved de sandsynligvis vil fortsætte med deres nuvæ-
rende forbrug. GRAKOM støtter derfor ikke op om disse yderligere begrænsninger.
GRAKOM er bekymrede for, at der på sigt vil komme tilsvarende forbud på andre
produkter, som anses for at være dårlige for helbredet, som fx fødevarer med et højt
sukker og fedtindhold, alkohol eller andre produkter, der af en eller anden grund vur-
deres problematiske af et politisk flertal.
Hvis udviklingen skal vendes mod mindre sundhedsskadelige produkter, om det så
er fødevarer, alkohol eller tobaksvarer, kræver det, at forbrugerne kender til alterna-
tive produkter med mindre skadelige virkninger.
GRAKOM står til rådighed, hvis de ovenstående bemærkninger ønskes uddybet.
Med venlig hilsen
Thomas Torp
GRAKOM
Helgavej 26
DK-5230 Odense M
+45 63 12 70 00
grakom.dk
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0029.png
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0030.png
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0031.png
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0032.png
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0033.png
Til Sundheds- og Ældreministeriet,
Jeg fremsender hermed en alvorlig advarsel imod regeringens nye tobakshandleplan. Planen vil stigmatisere
rygerne yderligere, og der er for mange af ministeriets positive forventninger til lovforslaget, der ikke holder -
først og fremmest de økonomiske forventninger, men også de helbredsmæssige. Min advarsel er delt op i
fire punkter:
1. Lovforslaget vil skabe mere stigmatisering af rygerne
2. Ministeriet har for høje forventninger til forslagets positive økonomiske konsekvenser
3. Ministeriet har for høje forventninger til forslagets positive helbredskonsekvenser
4. Ministeriet har for høje forventninger til, at færre unge vil starte rygning
Jeg beder venligst ministeriet om at inkludere min henvendelse i høringssvarene.
På forhånd tak.
Klaus Kjellerup, journalist
Holgersvej 1
2920 Charlottenlund
21.02.2020
===========================================
1. Stigmatisering af rygerne:
Regeringen vil stramme tobaksreguleringen yderligere, hvilket vil stigmatisere de unge og gamle danskere,
der har en genetisk betinget trang til tobaksbrug - og det har mange danske rygere i dag. Ifølge nyere
videnskabelige gen-studier
er helt op imod 84% af forklaringen på, hvorfor nogen begynder og fortsætter
med at ryge, genetisk betinget. Rygere ryger, fordi de er født sådan.
Når man kan kan se, at unge med rygende forældre oftere bliver rygere end unge med ikke-rygende
forældre, så skyldes det ikke, at de lærer at ryge ved at kopiere forældrene - unge i ryge-start alderen vil
aldrig efterligne deres forældre - det skyldes derimod, at de har arvet deres 'ryge-gen' fra forældrene.
Denne teori er bekræftet i kontrollerede studier af adoptiv-familier som f.eks. The Colorado Adoption Project,
hvor man siden 1970'erne har monitoreret adoptivforældre og deres 'uægte' børn, samtidig med at man
monitorerer børnenes biologiske forældre. Resultater fra disse adoptionsstudier har vist, at børn bliver
rygere, hvis deres biologiske forældre er rygere, hvorimod adoptivforældres ryge-status ikke spiller nogen
rolle for, hvilke af de 'uægte' børn der bliver rygere og hvilke, der ikke gør.
Jeg henviser til The Colorado Adoption Project og til psykologen Judith Rich Harris' bog:
The Nurture
Assumption,
hvori dette fremgår med hendes forklaringer.
Når danske myndigheder med det aktuelle tobaksforslag skubber samfundet endnu længere i retning af
tobaksforbud i forsøg på at forhindre unges 'konfrontation' med rygning, så skaber man nye klasser af 2.- og
3.-rangsborgere, præcis som man gjorde i Tyskland i 30'erne med de usunde, de handicappede og de
etniske grupper.
Jo mere man presser rygerne, jo mere stigmatiserer man mennesker med en medfødt genetisk variant,
hvilket dybest set ikke er forskelligt fra racisme. Og det vil ikke hjælpe de unge at blive 'ikke-konfronterede'
med rygning i skoletiden, hvis de er født med 'ryge-genet'. Man vil i stedet stigmatisere dem i en ung alder.
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0034.png
Konsekvenserne af forslaget vil med andre ord være mere stigmatisering og endnu flere sygdomme og
depressioner, end krigen mod rygning allerede har forårsaget. Konklusion: Lovforslaget vil, hvis det indføres,
skabe mere ulighed.
Hertil kommer, at ministeriet har:
2. For høje forventninger til positive økonomiske konsekvenser:
Det hedder i lovforslaget om de positive økonomiske konsekvenser for det offentlige:
Et reduceret tobaksforbrug vil på længere sigt spare udgifter til behandling af tobaksrelaterede sygdomme,
udgifter til sygefravær.
Men denne forventning holder ikke. Det er vist i utallige økonomiske studier, at rygere er billigere for det
offentlige end ikke-rygere:
- Et omfattende prospektivt studie fra den finske stat fandt i 2012, at en ryger i sin levetid bidrager med
133.800 euro mere til samfundet end en ikke-ryger, når samtlige relevante indtægter og udgifter er
medregnet. [1]
- En tysk undersøgelse fra Teknologi-instituttet i Karlsruhe fandt dette i 2015: Når alle relevante indtægter og
udgifter ved rygning i Tyskland gøres op, viser tallene at tyske rygere i deres levetid sparer samfundet for 36
mia. euro. De betaler herudover svimlende 376 mia. euro i tobaksafgifter. Ialt 412 mia. euro, som tyske
rygere bidrager med til tyske ikke-rygere. [2]
Hertil kommer, at det danske studie fra VIVE 2016 med den misvisende titel "Offentlige merudgifter ved
rygning" netop fandt, at behandlings- og plejeudgifterne til eks-rygere markant oversteg de tilsvarende
udgifter til rygere med 37%. Dette fremgår af tallene i
studieartiklens
tabel 6.1, side 55.
Jeg henviser desuden til min egen debatartikel om studiet
her.
Konklusion: At bede om flere eks-rygere er i økonomisk forstand det samme som at bede om flere offentlige
udgifter. Dette burde have været nævnt i høringsmaterialets sammenfattende skema over positive og
negative konsekvenser ved lovforslaget.
3. Ministeriet har for høje forventninger til positive helbredskonsekvenser:
Ministeriet tager også for givet, at der bliver mindre sygdom, hvis flere stopper rygning. Men denne
forventning holder heller ikke.
Det er demonstreret i hundredevis af
random controlled trials
- guldstandarden for helbredsundersøgelser -
at dette at skifte til en sund livsstil, inkl. rygestop, hverken fører til færre sygdomme eller øget levetid i raske
personer. Resultaterne i samtlige
trials
har været et stort rundt nul. Jeg henviser til mine egne grundige
artikler om emnet
her
og
her.
Lovforslaget vil med andre ord ikke føre til mindre sygdom på grund af rygestop.
4. Ministeriet har for høje forventninger til, at færre unge vil starte rygning:
Ministeriet tager for givet, at færre unge vil starte rygning, hvis man hæver cigaretafgiften markant. Men der
er ingen evidens for, at færre unge vil starte rygning på grund af højere afgifter, på trods af at dette er
undersøgt i et hav af studier.
Jeg henviser til min egen artikel
her,
og til mit debatindlæg i Jyllands-Posten:
Hvorfor forties den reelle
sandhed om højere cigaretafgifter?
Jeg bemærker, at ministeriet citerer rapporten fra Vidensråd for forebyggelse:
Forebyggelse af rygning
blandt børn og unge: Hvad virker?
- Men denne rapport citerer evidensen misvisende. Kun fem af de 17
studier, som rapporten påstår handler om rygestart, handler rent faktisk om rygestart. Og de citerede studier
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0035.png
er usikre og over 20 år gamle. Til gengæld har rapporten ikke citeret den hidtil største meta-analyse med
review af studier om rygestart, hvilket er videnskabeligt uhæderligt:
The impact of tobacco prices on smoking onset: A methodological review
fra BMJ 2013.
Jeg opfordrer ministeriet til at tage dette store review til efterretning. Jeg har omtalt Vidensrådets rapport her:
Cigaretafgifter: Man tager fra rygerne og giver til Big Pharma
===========================================
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0036.png
Søborg, 20. februar 2020
1
Justitsministeriets Vejledning om Lovkvalitet, s. 120
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0037.png
2
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0038.png
https://ris.pmc.gov.au/2016/02/26/tobacco-plain-packaging
https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=2962216
4
https://ncci.canceraustralia.gov.au/prevention/smoking-prevelance/smoking-prevalence-adults
5
https://ncci.canceraustralia.gov.au/prevention/smoking-prevelance/smoking-prevalence-adults
2
3
3
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0039.png
https://www.ft.dk/samling/20171/almdel/suu/spm/372/svar/1458972/1845877/index.htm
https://www.nettavisen.no/na24/etter-helseminister-bent-hoies-boks-kom-har-snussalget-
eksplodert/3423592910.html
8
https://assets.kpmg/content/dam/kpmg/uk/pdf/2018/05/australia_illicit_tobacco_report_2017.pdf.
6
7
9
https://assets.kpmg/content/dam/kpmg/uk/pdf/2018/07/project_sun_executive_summary_2018.pdf
s. 7 og 11
10
https://www.ft.dk/samling/20191/lovforslag/L75/spm/5/svar/1616993/2121540/index.htm
4
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0040.png
5
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0041.png
11
https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/tobacco/docs/dir_201440_da.pdf
6
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0042.png
12
13
https://www.ssb.no/helse/artikler-og-publikasjoner/faerre-roykere-flere-snusere
http://snuskommissionen.se/wp-
content/uploads/2017/06/Snuskommissionen_rapport3_eng_PRINT.pdf
7
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0043.png
8
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0044.png
9
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0045.png
10
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0046.png
14
https://www.cancer.dk/dyn/resources/File/file/8/7438/1550743470/roegfri_ungeundersoegelse_201
7_final-compressed.pdf
15
https://www.roskilde-festival.dk/da/presse/pressemateriale-2019/tobaksssalg/
11
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0047.png
12
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0048.png
16
https://www.ft.dk/samling/20191/lovforslag/L75/spm/5/svar/1616993/2121540/index.htm
13
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0049.png
17
https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/
403493/Impact_assessment.pdf
14
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0050.png
18
19
https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/
403493/Impact_assessment.pdf
https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/
215144/dh_132878.pdf
15
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0051.png
20
21
https://em.dk/media/10118/vejledning-om-erhvervsoekonomiske-konsekvensvurderinger.pdf
https://em.dk/media/10118/vejledning-om-erhvervsoekonomiske-konsekvensvurderinger.pdf
16
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0052.png
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0053.png
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0054.png
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0055.png
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0056.png
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0057.png
NICOVENTURES TRADING LIMITEDS HØRINGSSVAR TIL SUNDHEDS- OG
ÆLDREMINISTERIET
KOMMENTARER TIL REGULERING AF NIKOTIN- OG RØGFRI
TOBAKSPRODUKTER
I
UDKAST TIL FORSLAG TIL LOV OM ÆNDRING AF LOV OM FORBUD MOD
TOBAKSREKLAME M.V., LOV OM TOBAKSVARER M.V., LOV OM
ELEKTRONISKE CIGARETTER M.V. OG FORSKELLIGE ANDRE LOVE
21. FEBRUAR 2020
1
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0058.png
INDHOLD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
INDLEDNING ................................................................................................................. 3
RESUMÉ ........................................................................................................................ 4
GEMMEMGANG AF PRODUKTER MED POTENTIELT NEDSAT RISIKO
(PRRP) ......................................................................................................................... 99
FORSLAGENE ER I STRID MED HENSYNET TIL FOLKESUNDHEDEN ................. 17
DER ER IKKE HJEMMEL I WHO'S RAMMEKONVENTION OM
TOBAKSKONTROL TIL AT INDFØRE FORSLAGENE............................................... 49
DET VIL VÆRE RETSSTRIDIGT AT INDFØRE FORSLAGENE ................................ 51
FORSLAGENE ER IRRATIONELLE OG UFORHOLDSMÆSSIGE ............................ 54
FORSLAGENE ER I STRID MED DANMARKS INTERNATIONALE
FORPLIGTELSER ........................................................................................................ 61
DER ER IKKE GENNEMFØRT EN GRUNDIG
KONSEKVENSVURDERING ....................................................................................... 62
IKRAFTTRÆDELSESTIDSPUNKTET BØR UNDER ALLE
OMSTÆNDIGHEDER IKKE FASTSÆTTES I LOVEN ................................................ 66
KONKLUSION .............................................................................................................. 67
Bilag
Bilag 1:
Sagkyndig erklæring fra dr. Karl Fagerström, 19. juni 2015
Bilag 2:
British American Tobacco Technical and Scientific Dossier for the
electronic cigarette, Vype ePen2.0
Bilag 3:
British American Tobacco Technical & Scientific Dossier for the
Tobacco Heating Product glo, THP1.0
Bilag 4:
British American Tobacco, Velo Science Presentation - Oral Nicotine
Pouches
Bilag 5:
Sagkyndig erklæring fra professor Ian Irvine, Guidelines to Good Policy
for Vaping, 13. februar 2020, s. 26
Bilag 6:
Sagkyndig erklæring fra professor Winer, 17. februar 2020
Bilag 7:
Sagkyndig erklæring fra professor Wouters, The question of the
application of the Framework Convention on Tobacco Control to Alternative
Nicotine Delivery Systems, 9. juli 2019
2
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0059.png
Bilag 8:
Støttemateriale fra forskellige uafhængige kilder
1.
1.1
INDLEDNING
Dette høringssvar fra Nicoventures Trading
Nicoventures
Høringssvaret
lov om forbud mod tobaksreklame m.v., lov om tobaksvarer m.v., lov om
elektroniske cigaretter m.v. og forskellige andre love, fremsat af Sundheds- og
Lovudkastet
Høringssvareten reaktion
på den foreslåede regulering af nikotin- og røgfri tobaksprodukter, der er
indeholdt i Lovudkastet.
Nicoventures er en del af British American Tobacco-
og røgfri tobaksprodukter med potentielt nedsat risiko.
BAT
og
-
1.2
1.3
BAT er langt fremme med udvikling og salg af et bredt sortiment af produkter
med potentielt nedsat risiko (potentially risk reduced products) (
PRRP
udgør et alternativ til rygning. Med dette for øje har BAT investeret kraftigt i sine
R&D
egne forsknings- og
med Reynolds American Inc. investeret ca. USD 5 milliarder i vores PRRP-
forretning. BAT har 1.500 ansatte inden for videnskab, teknologi og innovation,
og 55 % af de ledende R&D-medarbejdere er nu eksternt ansatte. BAT s
voksende portefølje af PRRP omfatter e-cigaretter, opvarmede tobaksprodukter,
orale tobaksprodukter og nikotinposer til oral indtagelse (som er tobaksfri).
Lovudkastet foreslår følgende foranstaltninger vedrørende PRRP:
1.4.1
1.4.2
1.4.3
1.4.4
Standardiserede pakker til dampprodukter (e-cigaretter og opvarmede
tobaksprodukter) og tyggetobaksprodukter,
Forbud mod kendetegnende aromaer til dampprodukter (undtagen
aroma af tobak og mentol) og tyggetobaksprodukter,
Et forbud mod synlig anbringelse og fremvisning af alle tobaksvarer,
herunder på internettet, og
Forslagene
1.4
1.5
Som nærmere forklaret i dette Høringssvar mener vi, at Forslagene vil
undergrave folkesundheden snarere end at forbedre den. Derfor er vi kraftige
modstandere af Forslagene i Lovudkastet. Regulering af PRRP på samme måde
som brændbare tobaksvarer (som f.eks. cigaretter), som foreslået i Lovudkastet,
er ikke berettiget på det foreliggende grundlag og vil undergrave disse
produkters mulige fordele for folkesundheden, samt risikerer helt at lukke ned for
denne produktkategori.
Vi mener, at Forslagene er i strid med de interesser, som brugere af brændbare
tobaksprodukter, har, og regeringens mål om at forbedre folkesundheden.
Særligt peger både eksisterende videnskabelig dokumentation og robuste
regulatoriske analyser i retning af at tillade og tilskynde til kendskab og adgang
til PRRP blandt brugere af brændbare tobaksprodukter som et vigtigt led i en
strategi til begrænsning af skaden på folkesundheden.
Forslagene vil forhindre brugere af brændbar tobak i at få kendskab og adgang
til en lang række PRRP, hvoraf mange har opbakning fra førende
sundhedsmyndigheder og eksperter rundt omkring i verden som potentielt
1.6
1.7
3
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0060.png
væsentligt mindre skadelige alternativer til brændbare tobaksprodukter, og
dermed modvirke, at rygere, som ellers ikke ville holde op med at ryge, skifter til
disse produkter.
1.8
Vi forstår godt bekymringen vedrørende nikotin- og tobaksbrug blandt unge, og
vi er enige i, at nikotin- og tobaksprodukter skal forbeholdes voksne. Der er
imidlertid en række alternative lovgivningsmæssige muligheder, som er bedre
målrettet mod at nedsætte adgang og brug blandt unge, og stadig sikre, at
voksne rygere har kendskab og passende adgang til en lang række potentielt
mindre skadelige alternativer til tobaksprodukter, og at de får mulighed for at
skifte til disse produkter.
For at gøre det helt klart er vi ikke modstandere af regulering. Faktisk lige det
modsatte. Regulering er af afgørende betydning for at sikre ansvarlig vækst og
forbrugeradgang, og for at støtte rygere i at skifte. Det vi opfordrer til, er
proportionel ikke vilkårlig eller uunderbygget regulering, som tager højde for
de relative risici og ikke behandler disse produkter på samme måde som
brændbare
tobaksprodukter.
Som
en
gruppe
eksperter
på
folkesundhedsområdet for nylig udtalte:
[p]olicies
that fail to differentiate will
fail public health
1
RESUMÉ
Nicoventures opponerer mod de Forslag, der er stillet i Lovudkastet, af en række
grunde, herunder:
2.1.1
2.1.2
FORSLAGENE
ER
FOLKESUNDHEDEN
I
STRID
MED
HENSYNET
TIL
1.9
2.
2.1
I forbindelse med forslaget om at indføre alvorlige restriktioner på
PRRP, har ministeriet undladt at vurdere indvirkningen af dets
beslutning på folkesundheden generelt og at tage passende hensyn til
rygernes rettigheder.
Særligt har ministeriet undladt at overveje fordelene for folkesundheden
ved PRRP som et potentielt mindre skadeligt alternativ til brændbar
tobak til rygerne. Aktuel videnskabelig dokumentation peger i retning af
at opmuntre rygere til at skifte til PRRP som en vigtig del i en strategi til
begrænsning af skaden på folkesundheden.
Dokumentationen understøtter kraftigt, at PRRP har bidraget til at
reducere antallet af rygere i lande med et mere fleksibelt
lovgivningsmæssigt landskab, som fremmer forbrugernes kendskab til
disse produkters eksistens og egenskaber. Bekymringer om, at e-
cigaretter forårsager udbredt varig nikotinforbrug blandt ikke-rygere
udokumenterede.
2.1.3
2.1.4
2.1.5
Ministeriet har undladt at anerkende, at de omfattende restriktioner med
hensyn til PRRP, der er påtænkt i Lovudkastet risikerer at lukke
markedet for disse produkter og at undergrave, hvis ikke helt eliminere,
1
Fairchild et al (2019) Evidence, alarm, and the debate over e-cigarettes, Science13 Dec 2019: 1318-
1320.
4
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0061.png
muligheden for, at disse produkter kan spille en rolle i
skadesreduktionen og mindskelsen af de sundhedsmæssige uligheder
i Danmark.
2.1.6
Smagsstoffer spiller en vigtig rolle i forbindelse med at hjælpe voksne
rygere til at se og opleve PRRP som tilfredsstillende alternativer til
cigaretter, og det nuværende udvalg af en række smagsstoffer har ikke
fået antallet af personer, der aldrig har røget (herunder unge), og som
begynder at bruge e-cigaretter, til at stige.
Regulering af PRRP på samme måde som brændbare tobaksprodukter
vil undergrave disse produkters potentielle fordele for folkesundheden
og risikerer at udelukke denne produktkategori ved bl.a. at:
(A)
Overbringe det vildledende budskab, at PRRP og cigaretter giver
helbredsrisici af samme art og dermed fastholde nuværende
fejlopfattelser vedrørende de sammenlignelige risici ved disse
produkter og afholde rygere fra at skifte,
Skabe barrierer for produktkendskab og -anvendelse ved at
begrænse produktkommunikation og udstilling af produkterne i
detailhandelen og gøre produkterne mindre acceptable for
voksne rygere, der gerne vil skifte, ved at begrænse
smagsstofferne, og
Skabe øgede omkostninger og barrierer for adgang, hvilket
hæmmer innovation og mindsker antallet af produktmuligheder,
der er tilgængelige for rygere, som ønsker at skifte.
2.1.7
(B)
(C)
2.1.8
Faren ved overdreven regulering blev behandlet af det britiske Royal
College of Physicians i selskabets rapport for 2016, hvor det anføres:
A risk-averse, precautionary approach to e-cigarette regulation can be
proposed as a means of minimising the risk of avoidable harm, eg
exposure to toxins in e-cigarette vapour, renormalisation, gateway
progression to smoking, or other real or potential risks. However,
if this
approach also makes e-cigarettes less easily accessible, less
palatable or acceptable, more expensive, less consumer friendly
or pharmacologically less effective, or inhibits innovation and
development of new and improved products, then it causes harm
by perpetuating smoking.
2
(fremhævelse tilføjet)
2.1.9
2.1.10
DER ER IKKE HJEMMEL I WHO'S RAMMEKONVENTION OM
TOBAKSKONTROL TIL AT INDFØRE FORSLAGENE
WHO
FCTC-konventionen
verken ind på eller
foregiver at regulere PRRP. FCTC-konventionen gælder for brændbare
tobaksprodukter.
Royal College of Physicians (2016), Nicotine without smoke
Tobacco Harm Reduction.
5
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0062.png
(A)
E-cigaretter
ryges.
og nikotinposer
til
oral
indtagelse er
ikke
ikke
(B)
inden for
FCTC-konventionens anvendelsesområde, da de ikke forbruges
ved en forbrændingsproces, og der dermed ikke dannes røg.
2.1.11 Derfor er FCTC-konventionen ikke et legitimt grundlag for regulering af
disse produkter.
2.1.12 Desuden, selv hvis FCTC-konventionen gjaldt for PRRP, anerkender
FCTC-konventionen selv skadesreduktion som en del af strategien til
forbedring af folkesundheden ved at mindske tobaksforbruget og
udsættelsen for tobaksrøg. En korrekt anvendelse af FCTC-
konventionen ville derfor kræve en afbalanceret, proportionel regulering,
der tager højde for de relative risici ved forskellige produkter og søger
at maksimere PRRPs potentiale til at mindske den sundhedsbyrde, der
er forbundet med rygning, samtidig med at ikke-rygernes (herunder de
unges) brug minimeres.
2.1.13
RRP som en del af en politik til reduktion af
tobaks skadevirkninger er, uanset denne holdning, blevet kraftigt
kritiseret af uafhængige eksperter som ikke-evidensbaseret
3
og er
drevet af en fejlbehæftet og forældet poli
ren
til tobak og nikotin.
2.1.14
DET VIL VÆRE RETSSTRIDIGT AT INDFØRE FORSLAGENE
2.1.15 Forslagene berører en række juridiske aspekter, som sætter
spørgsmålstegn ved deres lovlighed. Disse omfatter at:
(A)
Forslaget om at indføre standardiserede pakninger til e-cigaretter
varedirektiv
mangler
hjemmel
(2014/40/EU) (
Tobaksvaredirektivet
Hverken Tobaksvare
tobaksreklamedirektiv
(2003/33/EC) (
Tobaksreklamedirektivet
indeholder hjemmel
til at indføre et forbud mod reklamering for opvarmede
tobaksprodukter.
Forslagene begrænser uberettiget varernes fri bevægelighed
mellem Danmark og andre medlemsstater.
Forslagene er diskriminerende og vil være en krænkelse af
rygernes personlige valg og ret til sundhed, såvel som
producenternes
og
detailhandlernes
ytringsfrihed
og
ejendomsrettigheder, herunder varemærkerettigheder, der er
(B)
(C)
(D)
3
Se f.eks. https://www.sciencemediacentre.org/expert-reaction-to-world-health-organisation-qa-on-
electronic-cigarettes/.
6
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0063.png
beskyttet af grundloven og den europæiske konvention til
beskyttelse af menneskerettigheder
).
2.1.16
FORSLAGENE ER IRRATIONELLE OG UFORHOLDSMÆSSIGE
2.1.17 At anvende den ekstreme regulering af brændbare tobaksprodukter på
PRRP, en produktkategori med langt færre giftstoffer og en anslået
lavere risikoprofil sammenlignet med cigaretter, og hvis tilgængelighed
er blevet påvist at være forbundet med nedgang i antallet af rygere, er
ikke blot fuldstændig irrationel og diskriminerende, men risikerer også
at have en negativ indvirkning på folkesundheden ved at bevare brugen
af mere skadelige brændbare tobaksprodukter.
2.1.18 Frem for at forbedre folkesundheden er det sandsynligt, at Forslagene
vil resultere i væsentlige negative virkninger på folkesundheden.
Forslagene er ikke understøttet af, og er i modstrid med, videnskabelig
dokumentation, der peger i retning af at give voksne rygere adgang til
et bredt udvalg af PRRP samt den information, der er nødvendig for at
vælge og skelne mellem dem, som en vigtig del i en strategi til
begrænsning af skader på folkesundheden.
2.1.19 PRRPs potentiale til at medvirke til mindskelse af tobaks
skadevirkninger vil blive begrænset, og sandsynligvis helt elimineret,
hvis rygere ikke kan få kendskab til disse produkter eller har vanskeligt
ved at få adgang til dem, eller hvis selve produkternes egenskaber bliver
urimeligt begrænsede som foreslået i Lovudkastet, hvorved de bliver
mindre acceptable som alternativer til brændbare tobaksprodukter.
2.1.20 Den overdrevne regulering af PRRP som det foreslås i Lovudkastet vil
også stimulere det illegale marked ved at forhindre forbrugerne i at købe
deres foretrukne produkter hos lovlige producenter, hvorved det bliver
sværere at skelne lovlige produkter fra (uregulerede) ulovlige produkter,
og besværliggøre kendskab og adgang til lovlige produkter.
2.1.21 Der er endvidere en række alternative reguleringsmæssige muligheder,
som er bedre målrettet mod at begrænse unges adgang til tobak og
forhindre, at de begynder at ryge. Disse tiltag har også den fordel, at de
giver betydelige gevinster for folkesundheden ved at mindske tobakkens
skadevirkninger, som for eksempel:
(A)
(B)
Øget håndhævelse af kvalitets- og sikkerhedsstandarder,
herunder med hensyn til smagsstoffer,
Indførelse af en målrettet undervisning for unge med det formål
at forhindre, at de begynder at ryge eller anvende nikotin- og
røgfri tobaksprodukter,
Tilladelse til ansvarlig markedsføring af PRRP (herunder
smagsstoffer), som alene henvender sig til voksne, både med
(C)
7
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0064.png
hensyn til indholdet af meddelelserne og i kraft af hvilket medie,
der anvendes,
(D)
Øget håndhævelse af eksisterende love, der forbyder
detailhandlen at sælge til mindreårige og implementering af
yderligere tiltag til at verificere købernes alder, og
Indførelse af et forbud mod stedfortræderkøb af PRRP fra
voksne til mindreårige
.
I
STRID
MED
DANMARKS
INTERNATIONALE
(E)
2.2
FORSLAGENE ER
FORPLIGTELSER
2.2.1
Forslagene er i strid med internationale forpligtelser i henhold til aftaler
WTO
overenskomsten om handelsrelaterede aspekter af intellektuel ejendom
TRIPS-aftalen
TBT-
aftalen
GATT-
aftalen
2.3
FORSLAGENE FORESLÅS FREMSAT UDEN AT DER ER GENNEMFØRT EN
GRUNDIG KONSEKVENSVURDERING
2.3.1
Forslagene er lovstridige, men selv hvis dette ikke var tilfældet, bør der
gennemføres både en regulatorisk og en erhvervsøkonomisk
konsekvensvurdering med henblik på at vurdere de foreslåede tiltag,
herunder om de er nødvendige og virkningsfulde, og om der kan findes
mindre byrdefulde tiltag, hvormed man kan opnå de samme
regulatoriske målsætninger, sammen med en meningsfuld
høringsproces, således at Folketinget kan vurdere forslagene grundigt.
Vedtagelsen af en effektiv og evidensbaseret lovgivning, som opfylder
folkesundhedsmæssige målsætninger og respekterer Danmarks
lovmæssige rammer og internationale forpligtelser er et centralt element
i udviklingen af en evidensbaseret, gennemsigtig og effektiv lovgivning.
Lovudkastet omfatter imidlertid ikke nogen evidens og analyse til støtte
for indførelsen af Forslagene, og ministeriet har heller ikke offentliggjort
nogen regulatorisk eller erhvervsøkonomisk konsekvensvurdering eller
undersøgelser vedrørende Forslagene. Der er ikke fremlagt nogen
vægtige grunde eller dokumentation til støtte for, hvorfor Forslagene
anses for nødvendige og passende for PRRP, og ministeriet har heller
ikke fremlagt en proportionalitetsanalyse.
Så længe der ikke er foretaget en evidensbaseret regulatoriske
konsekvensvurdering, kan det ikke påvises, at det vil være nødvendigt,
berettiget og proportionalt at indføre Forslagene. Det vil derfor sige, at
det ikke kan påvises, at Forslagene overholder forpligtelserne i henhold
til Tobaksvaredirektivet og Traktaten om Den Europæiske Unions
TEUF
-aftalerne.
2.3.2
2.3.3
2.3.4
8
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0065.png
3.
GEMMEMGANG AF PRODUKTER MED POTENTIELT NEDSAT RISIKO
(PRRP)
E-cigaretter er genopladelige, batteridrevne produkter, som opvarmer
væskepartikler
e-væsker hvilket danner en damp, som inhaleres. De
indeholder ikke tobak og der er ingen forbrænding.
De fleste e-cigaretter er baseret på en teknologi, hvor der indgår en brænder og
en væge. Brænderen også betegnet atomizer opvarmer bomuldsvægen,
som transporterer væsken, hvorved der fremkommer en damp, som inhaleres.
E-cigaretter er generelt enten lukkede eller åbne systemer. Lukkede systemer
har en lukket patron, der indeholder e-væske. Brugeren kan udskifte patronen
og fortsætte med at anvende apparatet. Ved åbne systemer kan brugeren
genopfylde e-væsken og blande smagsstoffer efter brugerens smag.
Nedenstående illustrationer viser de vigtigste elementer i en af BAT's førende e-
cigaretvarianter, ePen2.0, som er en e-cigaret med et lukket system:
E-cigaretter
3.1
3.2
3.3
3.4
9
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0066.png
3.5
Som vist i ovenstående illustrationer består enheden af et antal komponenter,
som brugeren kan samle og skille ad. Der er to hovedkomponenter: et
genopladeligt batteri og en udskiftelig patron, der indeholder e-væske (nogle
ePen2.0 har også et mundstykke, der kan fjernes (og som patronen passer ind
i) og en skrueanordning, hvormed patronen er forbundet til batteridelen. ePen2.0
kan kun anvendes sammen med engangspatroner (eller cartomizere), der på
forhånd er fyldt med Vype e-væsker.
For at anvende enheden trykker brugeren på en kontakt, der sidder på den ydre
beholder. Dette får strøm til at løbe fra batteriet til brænderen, som opvarmer
vægen, der er gennemvædet af e-væske. Dette forårsager, at e-væsken
fordamper og danner aerosol, som brugeren inhalerer igennem mundstykket.
Vype e-væsker indeholder glycerol, propylenglykol, vand, smagsstoffer og
nikotin (selvom nogle e-væsker også findes i nikotinfri form).
Glycerol og propylenglykol er fugtbevarende stoffer.
og leder smagsstofferne og nikotinen med sig. Den glycerol, propylenglykol og
nikotin, der anvendes i e-væsken, er alle af farmaceutisk kvalitet.
Smagsstofferne er alle af levnedsmiddelkvalitet. E-væsken indeholder ingen
indholdsstoffer, der er klassificeret som kræftfremkaldende, mutagene eller
reproduktionstoksiske og heller ingen respiratorisk sensibiliserende stoffer.
Eftersom e-cigaretter ikke indeholder tobak, og der ikke sker en forbrænding,
indeholder dampen fra e-cigaretter væsentligt lavere niveauer af de giftstoffer,
der findes i den røg, der fremkommer, når tobak forbrændes, og der dannes
ingen aerosol.
ekniske og
videnskabelige dossier for produktet Vype ePen2.0.
Dossieret fremlægger
offentliggjorte videnskabelige beviser, som viser Vype ePen2.0-produktets
potentiale som et middel til fremme af skadesreduktion. Den videnskabelige
dokumentation omfatter:
3.11.1 En samlet reduktion i udledning af toksiske niveauer for ePen2.0 i
størrelsesordenen 98-99 % i forhold til den videnskabelige
referencecigaret, med fokus på den liste over ni prioriterede giftstoffer,
WHO
Tobaksregulering
liver
reduceret
via
produktregulering.
4
3.11.2 Reduceret toksicitet på tværs af en række toksikologiske test, hvis
resultater er i overensstemmelse med Public Health Englands og det
igelser om den væsentligt
nedsatte relative risiko ved brug af e-cigaretter sammenlignet med
rygning.
3.11.3 I særdeleshed angiver dossieret:
3.6
3.7
3.8
3.9
3.10
3.11
4
De ni specifikke giftstoffer er: CO, formaldehyd, acetaldehyd, akrolein, 1,3-butadien, benzen,
NNN
-(methylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanon ("NNK").
benzo[a]pyren, N-
Se Burns DM, Dybing E, Gray N,
et al.,
(2008) Mandated lowering of toxicants in cigarette smoke: a
description of the World Health Organization TobReg proposal Tobacco Control 2008;17:132-141. Kan
findes
her.
10
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0067.png
We have used traditional toxicological tests such as the Bacterial
Reverse Mutation Test [Thorne 2016 and Thorne 2017b], as defined by
the OECD, and the Neutral Red Uptake [Azzopardi 2016] test for
cytotoxicity, both of which gave none or little response to the ePen2.0
aerosol, and very clearly different to the results from the cigarette smoke
tested. Additional toxicological tests for oxidative stress [Taylor 2016a],
genotoxicity [Thorne 2017a], tumour promotion [Breheny 2016] and
wound healing (a cell migration test likely relevant to cardiovascular
disease) [Taylor 2016b] all showed much reduced response or no
response with the ePen2.0 aerosol compared to the cigarette smoke. A
series of dosimetric studies was undertaken to ensure that equivalent
amounts of aerosol were delivered to the cellular systems during both
cigarette and ePen2.0 exposure [Adamson 2016]. These results are
consistent with the chemical analysis of the ePen2.0 emissions
[Margham 2016], and provide pre-clinical support for the emissions of
ePen2.0 to be associated with reduced toxicity in laboratory tests
compared to cigarette smoke.
Furthermore, studies that define the disease pathways and underlying
mechanisms were investigated using a global and holistic systems
science approach. In these studies [Banerjee 2016 and Minet 2017], a
reconstituted 3D human respiratory tissue, MuclilairTM, was exposed to
3R4F smoke or ePen2.0 aerosol followed by transcriptomic analysis.
When this biologically relevant 3D cell system was exposed to cigarette
smoke, a number of genes associated with disease relevant end-points
(eg. tissue damage, inflammation, respiratory damage) were up
regulated. When the cellular system was exposed to ePen2.0 aerosol,
the same endpoints showed substantially reduced responses. An
advantage of this approach was that mechanistic insights could be
gained into the drivers of disease responses, for example inflammation
damage. In this case, the cytokines which underpin the inflammatory
response were measured for both smoke and e-cigarette aerosol
exposure. It was found that a significant number of cytokines were
expressed in the 3D tissue when exposed to cigarette smoke but with
ePen2.0 exposure there was little to no cytokine expression [Banerjee
2016]. Such findings are in accordance with
and
predictions of the significantly
reduced relative risk of e-cigarette use compared to smoking
3.11.4 Nedsat påvirkning af indendørs luftkvalitet ved brug af ePen2.0
(sammenlignet med rygning) hvor niveauerne af partikler i luften under
3.11.5 Empirisk modellering viser en samlet gavnlig virkning ved at lancere e-
cigaretter.
3.12
Dossieret konkluderer:
We have conducted a series of chemical, in vitro biological and a range of
human studies on a closed modular cigarette, ePen2.0 in comparison to a
scientific reference cigarette. The results from these studies when considered in
their totality are in line with the findings of [Public
Health England and the UK
Royal College of Physicians]
and demonstrate that ePen2.0 has the potential to
11
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0068.png
be a reduced risk product in comparison to cigarettes. Longer term clinical
studies will help to further substantiate ePen2 potential to contribute to harm
reduction on a population level
3.13
Publiceret peer-review forskning udført af BAT, som dossieret henviser til,
omfatter en undersøgelse af 150 kemiske emissioner fra Vype ePen, en
referencetobakscigaret (Ky3R4F) og laboratorieluft/blindmateriale.
5
Alle
målinger blev foretaget af et uafhængigt kontraktforskningslaboratorium med
anvendelse af metoder, der er akkrediteret i henhold til ISO 17025, som fandt at:
3.13.1 Af de 150 undersøgte emissioner, der blev undersøgt i aerosolen fra e-
cigaretten, blev 104 ikke påvist, og 21 var tilstede på grund af
laboratoriebaggrunden.
3.13.2 Af de 25 påviste aerosolbestanddele var 9 tilstede på niveauer, der var
for lave til at blive kvantificeret, og 16 blev dannet helt eller delvist af e-
cigaretten.
3.13.3 Afhængig af den pågældende regulatoriske liste og den anvendte
dampningsmetode, var de toksiske emissioner, der var udset til
regulering, fra 82 til >99 % lavere pr. sug fra e-cigaretten, sammenlignet
med dem fra referencecigaretten.
3.13.4 Aerosolen fra e-cigaretten er således kompositionsmæssigt mindre
kompleks end cigaretrøg og indeholder væsentlige lavere
giftstofniveauer.
3.14
Nedenstående figur viser sammenligningerne mellem cigaretrøg og aerosol fra
Vype ePen, organiseret i henhold til fire lister over giftstoffermed betydning for
i cigaretrøg,
6
(b) de 18 stoffer på den amerikanske lægemiddelstyrelses, Food
FDA
SPSS
7
(c) Health Canadas liste over 44
fuldstændige liste over 96 skadelige og
giftstoffer i tobaksrøg
8
potentielt skadelige stoffer (udover de tre slags, for hvilke der ikke fandtes nogen
analytisk metode).
3.15
Som vist var de toksiske niveauer i emissionerne fra Vype ePen mellem 92 %
og >99 % lavere sammenlignet med dem fra referencecigaretten.
Sammenligning af procentvis reduktion i emissioner fra e-cigaretter sammenlignet
med emissioner fra en referencetobakscigaret (Ky3R4F) under HCI dampningsforhold.
5
6
7
8
J Margham, K McAdam, M Forster, C Liu, C Wright, D Mariner, C Proctor. Chemical composition of an e-
cigarette aerosol a quantitative comparison with cigarette smoke, Chem. Res. Toxicol. 29 (2016)
1662 1678.
Burns DM, Dybing E, Gray N,
et al.,
(2008) Mandated lowering of toxicants in cigarette smoke: a
description of the World Health Organization TobReg proposal Tobacco Control 2008;17:132-141. Kan
findes
her
Food and Drug Administration (2012) Harmful and Potentially Harmful Constituents in Tobacco Products
and Tobacco Smoke; Established List, April 2012, kan ses
her
Liu, C., McAdam, K. G., and Perfetti, T. A. (2011) Some recent topics in cigarette smoke science. Mini-
Rev. Mini-
12
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0069.png
Opvarmede tobaksprodukter
3.16
3.17
Opvarmede tobaksprodukter er produkter, der opvarmer tobak for at danne en
nikotinholdig aerosol med tobakssmag, som brugeren inhalerer.
væsentligste elementer.
og dets
3.18
Brugeren indsætter en tobaksstang (Neostik) i apparatet og tænder den ved
hjælp af en knap, hvorved opvarmningen af tobakken begynder. Når den
indledende opvarmningsfase er færdig, er produktet klar til brug.
Produktet danner varm tobaksdamp (ikke røg, eftersom der ikke er nogen
forbrænding). Produktet gør dermed brugeren i stand til at inhalere og udånde
den varme tobaksdamp.
Selv om produkterne indeholder tobak, betyder deres egenskaber og
anvendelsesmåde, at de er meget anderledes end konventionelle brændbare
tobaksprodukter, herunder cigaretter. Det skyldes, at:
3.20.1 Tobakken i produkterne opvarmes, men brændes ikke. For eksempel
varmer glo tobakken op til temperaturer på omkring 242°C. Når man
ryger cigaretter, opvarmes tobakken i dem til meget højere temperaturer
(over 800°C) og brænder.
3.20.2 Der dannes ingen røg fra opvarmede tobaksprodukter. I stedet danner
de opvarmede tobaksprodukter en nikotinholdig aerosol (i daglig tale
3.19
3.20
13
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0070.png
Glycerol), nikotin og smagsstoffer.
3.21
Da tobakken kun bliver opvarmet og der ikke er nogen forbrænding, indeholder
den aerosol, som de opvarmede tobaksprodukter danner, lavere niveauer af
toksiske kemikalier end konventionel cigaretrøg.
Fagfællebedømt (peer review) videnskabelig forskning udført af BAT vedrørende
der blev publiceret i
aerosol fra selskabets opvarmede tobaksprodukt (glo
2017, viste en reduktion på 90-95 % sammenlignet med røg fra en konventionel
foreslås nedsat i cigaretrøg.
9,10,11
3.22
3.23
Der fremlægges med dette Høringssvar en k
Dette dossier sammenfatter en
som
3.24
værfagligt
videnskabeligt forskningsprogram vurderet i forhold til cigaretter. I de fleste
tilfælde (hvor sådanne foreligger) blev der anvendt validerede metoder, der
anvendes af internationale organer i form af Vejledninger (som f.eks. OECD,
ICH
12
).
Desud
principper for god laboratoriepraksis for eksperimentelle forsøg og god klinisk
praksis for befolkningsundersøgelser. Disse undersøgelser omfatter:
3.25.1 En målrettet analyse af emissionerne fra produ
adskillige giftstoffer, der findes i cigaretrøg, ikke var tilstede i aerosol fra
iveauer, der var ca. 90-
95 % lavere, end dem, der blev målt i cigaretrøg.
Tabel 12 i dossieret (vist nedenfor) er en opsummering af de procentvise
standardreferencecigaretten (3R4F), opstillet med henvisning til fire
lister over giftstoffer med betydning for folkesundheden: (a) de ni stoffer,
obaksregulering foreslås nedsat i cigaretrøg,
13
(b) de 18
14
3.25
(c) Health Canadas liste over 44
9
10
11
Burns DM, Dybing E, Gray N,
et al.,
(2008) Mandated lowering of toxicants in cigarette smoke: a
description of the World Health Organization TobReg proposal Tobacco Control 2008;17:132-141. Kan
findes
her.
Comparison between smoking tobacco smoke of a 3R4F standard cigarette (about 9 mg of tar) and
Forster,
et al.,
Assessment of novel tobacco heating product THP1.0. Part 3: Comprehensive chemical
characterisation of harmful and potentially harmful aerosol emissions, Regulatory Toxicology and
Pharmacology (2017).
Burns DM, Dybing E, Gray N,
et al.,
(2008) Mandated lowering of toxicants in cigarette smoke: a
description of the World Health Organization TobReg proposal Tobacco Control 2008;17:132-141. Kan
findes
her.
Food and Drug Administration (2012) Harmful and Potentially Harmful Constituents in Tobacco Products
and Tobacco Smoke; Established List, April 2012, der kan findes
her
12
13
14
14
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0071.png
giftstoffer i tobaksrøg
15
r 96
skadelige og potentielt skadelige stoffer (udover de tre slags, for hvilke
der ikke fandtes nogen analytisk metode), og de i alt 126 forbindelser,
der blev målt.
3.25.2 Luftkvalitetsmålinger, som viste sig at være væsentligt reducerede, når
brugerne anvend
3.25.3 En række traditionelle in vitro toksikologiske undersøgelser, som viste,
-mutagent, ikke viste nogen tumorfremmende aktivitet
og udløste en væsentligt reduceret cytotoksisk reaktion (som var 97 %
reduceret i forhold til reaktionen fra cigaretrøg).
3.25.4
reaktioner, der var væsentligt reduceret i forhold til cigaretter.
3.25.5 En kortvarig begrænset klinisk undersøgelse i Storbritannien, som viste,
reduktioner i de biologiske markører for eksponering, i forhold til dem,
som fortsatte med at ryge i mange tilfælde til de niveauer, der blev
konstateret i rygende forsøgspersoner, som holdt op med at ryge i løbet
af undersøgelsen. Denne reduktion i tobakstoksiske stoffer kan,
muligvis, indebære en
på lang sigt, og
3.25.6 En dynamisk modellering af estimeringen af reduktionen i
bef
på basis af en antagelse om, at 2,5 % af rygerne ville begynde at
e reddes
frem til år 2100.
Nikotinposer til oral indtagelse
3.26
Nikotinposer til oral indtagelse er små porøse portionsposer, der indeholder
nikotin (men ingen tobak). Brugeren lægger posen mellem overlæben og
tandkødet og lader den sidde der, mens nikotinen og smagen frigives. Der er
ingen forbrænding.
BAT s nikotinpose (Lyft som er ved at blive rebranded som Velo) indeholder
ingredienser af høj levnedsmiddelkvalitet, herunder naturligt forekommende
nikotin, vand, eukalyptus- og fyrretræsfibre samt smags- og sødestoffer.
Brugeren placerer posen mellem tandkødet og overlæben, typisk i 30-40
Liu, C., McAdam, K. G., and Perfetti, T. A. (2011) Some recent topics in cigarette smoke science. Mini-
Rev. Mini-
3.27
15
15
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0072.png
minutter, hvorefter posen kasseres. Under brugen frigives nikotin og
smagsstoffer, og nikotinen absorberes via mundslimhinden i tandkødet.
En
præsentation af Velo fremlægges med dette Høringssvar.
3.28
Da dette produkt ikke indeholder tobak, indeholder det væsentligt lavere
niveauer af giftstoffer end brændbare tobaksprodukter som cigaretter og røgfrie
tobaksprodukter til oral anvendelse så som snus (hvor der er epidemiologisk
dokumentation for, at brugen er væsentligt mindre risikofyldt end det er at
ryge).
16
Nedenstående tabel og figur viser resultatet af en sammenligning foretaget af
et uafhængigt laboratorium (Eurofins, Lidköping Sverige)
af giftstofferne i
videnskabelig referencecigaret
17
og snus,
18
med fokus på listen med ni
reduceret via produktregulering. Giftstofferne i nikotinposen, som det ses
nedenfor, var >99 % lavere sammenlignet med dem, der fandtes i
referencecigaretten, og 76 % lavere sammenlignet med snus.
19
3.29
16
17
18
19
Se f.eks. The scientific basis of tobacco product regulation: second report of a WHO study group (WHO
technical report series; no. 951), p273.
Margham et al, Chem Res Tox 2016, 29, 1662-1678.
Eurofins data (Report No. AR-18-LW-067386-01).
Velo Science - Oral Nicotine Pouches, se bilag 4.
16
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0073.png
4.
4.1
FORSLAGENE ER I STRID MED HENSYNET TIL FOLKESUNDHEDEN
I forbindelse med forslaget om at indføre alvorlige restriktioner på PRRP, har
ministeriet undladt at vurdere indvirkningen af dets beslutning på
folkesundheden generelt og tage passende hensyn til rygernes rettigheder.
Særligt har ministeriet undladt at overveje fordelene for folkesundheden ved
PRRP som et potentielt mindre skadeligt alternativ til brændbar tobak til rygerne.
Ministeriet har undladt at anerkende, at de omfattende restriktioner med hensyn
til PRRP, der er påtænkt i Lovudkastet, risikerer at lukke markedet for disse
produkter og at undergrave, hvis ikke helt eliminere, muligheden for, at disse
produkter kan spille en rolle i skadesreduktionen og mindskelsen af de
sundhedsmæssige uligheder i Danmark.
Hvis røg- og tobaksfrie alternativer til brændbare cigaretter skal udnytte blot
noget deres potentiale for skadesreduktion i Danmark, er det af afgørende
betydning, at regeringen vedtager en rammelovgivning, som fremmer (snarere
end standser) innovation og vækst, og som udstikker effektive
lovgivningsmæssige retningslinjer for både at bringe røg- og tobaksfrie
alternativer af den højeste kvalitet på markedet og støtte rygere, som ønsker at
skifte til sådanne produkter, herunder ved at tillade producenterne at øge
forbrugernes kendskab til disse produkter og deres egenskaber.
Men frem for at fremme et miljø, hvor disse produkters potentiale kan blive
realiseret, vil Forslagene kun vildlede forbrugerne om de sandsynlige risici ved
røg- og tobaksfrie alternativer og afholde rygerne fra at skifte til disse produkter,
hvorved skaden på folkesundheden gøres varig, i stedet for at den forbedres.
Reduktion af skadevirkningerne ved brug af tobak er en anerkendt
folkesundhedsstrategi til mindskelse af de forventede sundhedsmæssige
virkninger for det enkelte menneske og samfundet som helhed, der er forbundet
med brugen af tobaksprodukter.
Det
har defineret reduktion af
decreasing total morbidity and
mortality, without the complete elimination of tobacco and nicotine use
20
amerikanske
Institute
of
Medicine
4.2
4.3
4.4
4.5
Tobak og skadesreduktion
4.6
4.7
20
K. Stratton, P. Shetty, R. Wallace, S. Bondurant (Eds.). Clearing the smoke: assessing the science base
for tobacco harm reduction. Washington, DC: The National Academies Press, 2001.
17
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0074.png
4.8
Reduktion af skadevirkningerne ved brug af tobak begynder med indsigten om,
at langt størstedelen af den skade, som tobaksbrug forvolder, forårsages af røg
de forbrændingsprodukter, der opstår som følge af afbrænding af tobak og
ikke af nikotin. Dette har været kendt mindst siden 1970erne.
Derfor findes der mulighed for en potentiel gevinst for folkesundheden ved at
fjerne inhalering af cigaretrøg for personer, der fortsætter med at bruge nikotin.
Begrebet reduktion af skadevirkningerne ved tobak er i overensstemmelse med
den internationalt
kontrollere ens sundhed og krop. Dette omfatter viden om og adgang til
acceptable PRRP og præcise sundhedsoplysninger for at kunne træffe
informerede beslutninger på linje med ens egne motiver, grunde og værdier. For
eksempel:
4.10.1
anfører, at:
The enjoyment
of the highest attainable standard of health is one of the fundamental
rights of every human being without distinction of race, religion, political
belief, economic or social condition
21
4.9
4.10
4.10.2 Artikel 12 i Den Internationale Konvention om Økonomiske, Sociale og
the right of everyone to
Kulturelle Rettigheder af 1966
22
the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental
health
4.10.3 Den Europæiske Socialpagt (revideret) af 1996
23
anfører, at:
Everyone
has the right to benefit from any measures enabling them to enjoy the
highest possible standard of health attainable
medlemsstaterne træffer foranstaltninger til at fjerne årsagerne til dårligt
to provide advisory and educational facilities for the
promotion of health and the encouragement of individual responsibility
in matters of health
4.10.4
er om sundhedsfremme af 1986
24
anfører:
Health
promotion is the process of enabling people to increase control over,
and to improve, their health. People cannot achieve their fullest health
potential unless they are able to take control of those things which
determine their health
er ligeledes, at:
Any
obstacles to health promotion should be removed with the aim of making
healthy choices the easiest choices
4.11
Uanset at WHO's FCTC-konvention ikke udgør et legitimt grundlag for regulering
af PRRP (som det forklares yderligere nedenfor), er begrebet reduktion af
skadevirkningerne ved tobak ikke desto mindre fast forankret i den. I præamblen
til FCTC-konventionen mindes man om retten til sundhed i henhold
etermined to
internationale
21
22
23
24
Constitution of The World Health Organization. Kan findes på
https://www.who.int/governance/eb/who_constitution_en.pdf.
International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights. Kan findes på
https://www.ohchr.org/en/professionalinterest/pages/cescr.aspx.
European Social Charter (Revised). Kan findes på https://www.coe.int/en/web/conventions/full-list/-
/conventions/rms/090000168007cf93.
World Health Organisation,
Ottawa Charter for Health Promotion.
WHO, 1986. Kan findes på
https://www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/ottawa/en/.
18
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0075.png
promote measures of tobacco control based on current and relevant, scientific,
technical and economic considerations
4.12
Specifikt med hensyn til tobakskontrol anerkendes det i FCTC-konventionens
artikel 1, litra d), at "tobacco
control"
concerns not just "a
range of
[tobacco]
supply, demand"
measures, but also the adoption of "harm
reduction strategies
that aim to improve the health of a population by eliminating or reducing their
consumption of tobacco products and exposure to tobacco smoke".
WHO anerkender også den rolle, som reduktion af tobaks skadevirkninger har,
idet: [i]f
the great majority of tobacco smokers who are unable or unwilling to
quit would switch without delay to using an alternative source of nicotine with
lower health risks, and eventually stop using it, this would represent a significant
contemporary public health achievement.
25
Konklusionerne i rapporten fra 2007 fra det britiske Royal College of Physicians
(et af de ældste og mest prestigefyldte medicinske selskaber i verden) var
n this report we make the case for harm reduction strategies to
utvetyd
protect smokers. We demonstrate that smokers smoke predominantly for
nicotine, that nicotine itself is not especially hazardous, and that if nicotine could
be provided in a form that is acceptable and effective as a cigarette substitute,
millions of lives could be saved
26
I oktober 2018 anmodede 72 uafhængige specialister i nikotinvidenskab, -politik
og -praksis WHO om at inddrage teknologisk innovation i kampen mod
sygdomme, der skyldes rygning, idet de skrev: [i]n
the field of tobacco control
and public health, the world has changed significantly since the Framework
Convention on Tobacco Control was signed in 2003. It is impossible to ignore or
dismiss the rise of Alternative Nicotine Delivery Systems (ANDS). These are
established and new technologies that deliver nicotine to the user without
combustion of tobacco leaf and inhalation of tobacco smoke. These technologies
offer the prospect of significant and rapid public health gains
Users who cannot or choose not to quit using nicotine have the
option to switch from the highest risk products (primarily cigarettes) to products
that are, beyond reasonable doubt, much lower risk than smoking products (e.g.
pure nicotine products, low-toxicity smokeless tobacco products, vaping or
heated tobacco products). We believe this strategy could make a substantial
contribution to the Sustainable Development Goal to reduce premature deaths
through non-communicable diseases (SDG Target 3.4).
27
4.13
4.14
4.15
E-cigaretters skadesreducerende potentiale
4.16
Der er stigende enighed blandt sundhedseksperterne om, at brugere, der
alene anvender e-cigaretter, er udsat for væsentligt reducerede mængder
giftstoffer og har betydeligt reducerede risici for skadelige virkninger
sammenlignet med brugere, der fortsætter med at ryge cigaretter.
25
26
27
WHO FCTC (2016),
Report on Electronic Nicotine Delivery Systems ("PRRPS") and Electronic Non-
Nicotine Delivery Systems ("ENNDS") to the seventh session of the Conference of the Parties,
available
at http://www.who.int/fctc/cop/cop7/FCTC_COP_7_11_EN.pdf, pkt. 5.
Royal College of Physicians.
Harm reduction in nicotine addiction: helping people who can't quit.
A report
by the Tobacco Advisory Group of the Royal College of Physicians. London, United Kingdom; 2007.
https://clivebates.com/documents/WHOCOP8LetterOctober2018.pdf at p1.
19
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0076.png
4.17
På verdensplan er det accepteret, at de fleste af de skadevirkninger, der er
forbundet med tobak, skyldes inhalering af den røg, der frembringes ved
afbrænding af tobakken, og ikke selve nikotinen, og offentlige
sundhedsagenturer som det britiske Royal College of Physicians anerkender, at:
[t]he
harm of smoking is therefore caused not by nicotine, but by other
constituents of tobacco smoke. Non-tobacco nicotine products that reproduce
the nicotine delivery and behavioural characteristics of smoking, without the
many other toxins in tobacco smoke, therefore have the potential to allow
smokers to continue to use nicotine and avoid the significant harm to themselves
and others that smoking causes.
28
Det britiske National Institute for Health & Care Excellence skrev i sin rapport for
2013:
Most health problems are caused by other components in tobacco smoke,
not by the nicotine
29
Dette er også i tråd med de britiske sundhedsmyndigheders råd om at bruge e-
cigaretter til at holde op med at ryge, som anfører: [m]any
people think nicotine
is very harmful to health. In fact, although it is addictive, nicotine is relatively
harmless: it's the thousands of other chemicals in tobacco smoke that cause
almost all the harm from smoking.
30
Som forklaret ovenfor indeholder e-cigaretter ikke tobak, og de er ikke baseret
på forbrænding. Som følge heraf dannes der ikke røg, når e-væsken fordamper,
og der dannes ikke tobakstjære. E-cigaretter frembringer derfor ikke langt
størstedelen af de giftstoffer, der er indeholdt i tobaksrøg.
En gennemgang foretaget af uafhængige eksperter bestilt af Public Health
England (2018),
31
som ajourfører dokumentationen fra dets skelsættende
rapport fra 2015, viser bl.a., at: [v]aping
poses only a small fraction of the risks
of smoking and switching completely from smoking to vaping conveys
substantial health benefits over continued smoking. Based on current
knowledge, stating that vaping is at least 95% less harmful than smoking remains
a good way to communicate the large difference in relative risk unambiguously
so that more smokers are encouraged to make the switch from smoking to
vaping.
32
En ajourføring af dokumentation fra Public Health England i 2019 viser ligeledes,
at mens e-cigaretter ikke er risikofri
the evidence suggests that
[e-cigarettes]
are substantially less harmful to health than smoking.
33
4.18
4.19
4.20
4.21
4.22
28
29
30
31
32
33
Royal College of Physicians (2016),
Nicotine without smoke: Tobacco harm reduction
at p. 184.
Tobacco: Harm reduction approaches to smoking, a report by the UK National Institute for Health and
Care Excellence (NICE), 2013.
https://www.nhs.uk/oneyou/for-your-body/quit-smoking/using-e-cigarettes-vapes-to-quit-smoking/.
Public Health England blev oprettet den 1. april 2013 og samler folkesundhedsspecialister fra mere end
70 organisationer. Organisationen samarbejder med nationale og lokale myndigheder, industrien og de
britiske sundhedsmyndigheder. http://www.nhs.uk/NHSEngland/thenhs/healthregulators/Pages/public-
health-england.aspx.
McNeill A, Brose LS, Calder R, Bauld L & Robson D.,
Evidence review of e-cigarettes and heated
tobacco products 2018.
A report commissioned by Public Health England. London: Public Health
England, 2018.
McNeill
et al.,
(2019), Vaping in England: an evidence update February 2019 A report commissioned
by Public Health England.
https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/82117
9/Vaping_in_England_an_evidence_update_February_2019.pdf.
20
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0077.png
4.23
En meget omfattende systematisk gennemgang af videnskabelig litteratur
foretaget af det amerikanske National Academies of Sciences, Engineering, and
34
konkluderede også bl.a., at:
Medicine (
NASEM
4.23.1
There is conclusive evidence that completely substituting e-cigarettes
for combustible tobacco cigarettes reduces users' exposure to
numerous toxicants and carcinogens present in combustible tobacco
cigarettes.
There is substantial evidence that completely switching from regular
use of combustible tobacco cigarettes to e-cigarettes results in reduced
short-term adverse health outcomes in several organ systems.
-cigarette aerosol
contains fewer numbers and lower levels of toxicants than smoke from
combustible tobacco cigarettes
The evidence about harm reduction suggests that across a range of
studies and outcomes, e-cigarettes pose less risk to an individual than
combustible tobacco cigarettes
.
4.23.2
4.23.3
4.23.4
4.24
I en rapport fra 2018 fra United States Annual Review of Public Health hedder
det:
Most reviews of toxicological, clinical, and epidemiological evidence indicate
that the chemicals found in e-cigarettes, when used as intended, are far fewer
and well below levels seen in cigarette smoke. According to the Royal College
of Physicians in the United Kingdom, '[T]he available data suggest that they are
unlikely to exceed 5% of those associated with combusted tobacco products'.
Studies in humans have also documented improved physiological outcomes,
including reduced blood pressure, improved lung function, and lower disease
symptoms, among smokers who switched to e-cigarettes. E-cigarettes are much
less dependence-producing than are cigarettes. Thus, the potential harm of e-
cigarettes falls in the low range on the continuum. Harm levels do differ among
e-cigarettes. Lab studies have documented some potentially toxic constituents
in some devices, e-liquids, and flavors, especially when overheated to produce
unlikely to be tolerated by actual users. Nonetheless, prudent product standards
can readily eliminate these unnecessary risks and ensure quality control over
devices and liquids.
35
4.25
BAT har også bestilt en sagkyndig erklæring fra dr. Fagerström, en anerkendt
ekspert inden for studiet af tobak, nikotinafhængighed, rygestop og
skadesreduktion, hvoraf det fremgår, at:
e-cigarettes do not involve combustion of tobacco that leads to the formation of
and
deliver nicotine in an aerosol or vapour of glycerol, rather than in
36
smoke.
4.26
Dr. Fagerström forklarer ligeledes i sin erklæring, at:
NASEM (2018), Public Health Consequences of E-Cigarettes.
Abrams
et al
(2018) Harm Minimization and Tobacco Control: Reframing Societal Views of Nicotine Use
to Rapidly Save Lives, Annu. Rev. Public Health 2018. 39:193 213.
Se Fagerström Report at ¶ 18
34
35
36
21
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0078.png
while long term epidemiological data with respect to e-cigarettes is not yet
available
evidence to date indicates that e-cigarettes are unlikely to present
significant health risks to both users and non-users. The available evidence
indicates that e-cigarette use is not a gateway to the uptake of cigarette smoking.
The scientific evidence further demonstrates that e-cigarettes are as effective as
nicotine replacement products in helping cigarettes smokers to quit smoking. It
is my view, therefore, that the weight of the scientific evidence to date
demonstrates that e-cigarettes are an important component of a public health
and harm reduction strategy
Dr. Fagenströms erklæring fremlægges med nærværende Høringssvar.
4.27
Vi anerkender, at der er nogle folkesundhedsorganisationer, som har udtrykt
bekymring om, at man ikke ved nok om langtidsvirkningerne ved brug af e-
cigaretter, og vi er enige med interessenter inden for folkesundhed, at fortsat
forskning er en vigtig del af en fornuftig strategi til fortsat overvågning af
virkningen af e-cigaretter (og andre PRRP).
Selv med den resterende usikkerhed om de sundhedsmæssige
langtidsvirkninger er der imidlertid overordnet enighed i forskersamfundet om, at
der er tilstrækkelig dokumentation til understøttelse af, at det sandsynligvis er
væsentligt mindre farligt udelukkende at bruge e-cigaretter, såvel som andre
PRRP, der fremstilles i henhold til robuste kvalitets- og sikkerhedsstandarder,
end at ryge konventionelle cigaretter, og at disse produkter har et betydeligt
potentiale til at bidrage til en reduktion af de sundhedsskadelige virkninger. De
kan forsyne brugerne med nikotin uden de fleste af de farlige stoffer, der findes
i tobaksrøg, samtidig med at de adfærdsmæssige og sensoriske aspekter af
rygeritualet bevares.
Fairchild m.fl. (2018)
37
mener, at:
[h]arm
reduction recognizes that the proposed alternatives carry uncertainties.
It involves making a strategic determination: when the risks are considerable
as they surely are with cigarette smoking
moving forward in the face of
uncertainty is unavoidable. But the extent to which policies actually reduce harm
matters.
Opting for a harm-reduction approach in name isn't enough if the
specific policies employed are so restrictive that e-cigarettes contribute
very little to reducing smoking-related risks in the long term.
To be sure, a
permissive approach demands continuous health and safety monitoring along
with the will to change course if necessary. Yet if policymakers are serious about
mounting a largescale attack on smoking, we believe they must be willing to
consider strategies, by any name, that are true to the spirit of harm reduction and
could have a population-level effect.
(fremhævelse tilføjet)
4.28
4.29
Opvarmede tobaksprodukters skadereducerende potentiale
4.30
Ny videnskabelig dokumentation peger på potentialet for væsentlig
reduceret risiko ved brug af opvarmede tobaksprodukter sammenlignet
med fortsat cigaretrygning.
Som beskrevet ovenfor er opvarmede tobaksprodukter en kategori af apparater,
hvor der isættes en tobaksstang, og som er designet til at give væsentlig mindre
Fairchild, A. L., Lee, J. S. Bayer, R., Curran, J. (2018). E-Cigarettes and the harm-reduction continuum.
New England Journal of Medicine, 378:216 219.
4.31
37
22
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0079.png
giftige emissioner sammenlignet med konventionelle cigaretter. Produkterne
opnår dette ved kontrolleret opvarmning af en tobaksstang til temperaturer, der
er meget lavere, end man opnår ved en konventionelt brændende cigaret.
4.32
Ved brug af opvarmede tobaksprodukter er der ingen forbrænding eller røg. Da
der ikke er nogen forbrænding, indeholder den aerosol, som de opvarmede
tobaksprodukter danner, langt færre og lavere niveauer af lugtende, irriterende
eller toksiske kemikalier end konventionel cigaretrøg.
Selv om det anerkendes, at der er brug for mere forskning, viser ny videnskabelig
dokumentation, at opvarmede tobaksprodukter sandsynligvis er væsentligt
mindre farlige end traditionelle cigaretter.
For eksempel konkluderer Public Health England i sin rapport fra 2018, at [t]he
available evidence suggests that heated tobacco products may be considerably
less harmful than tobacco cigarettes.
38
og at [c]ompared
with cigarettes,
heated tobacco products are likely to expose users and bystanders to lower
levels of particulate matter and harmful and potentially harmful compounds
(HPHC). The extent of the reduction found varies between studies.
39
Det amerikanske FDA godkendte for nylig salget af et opvarmet tobaksprodukt
på det grundlag, at
authorizing these products for the US market is appropriate
for the protection of the public health because, among several key
considerations, the products produce fewer or lower levels of some toxins than
combustible cigarettes.
40
FDA udtalte, da det gav godkendelsen:
Following a rigorous science-based review through the premarket
tobacco product application (PMTA) pathway,
the agency determined
that authorizing these products for the U.S. market is appropriate
for the protection of the public health because, among several key
considerations, the products produce fewer or lower levels of some
toxins than combustible cigarettes
41
(fremhævelse tilføjet)
Og
Under the PMTA pathway, manufacturers must demonstrate to the
agency, among other things, that marketing of the new tobacco product
would be appropriate for the protection of the public health. That standard
requires the FDA to consider the risks and benefits to the population as
a whole, including users and non-users of tobacco products. Importantly
this includes youth
ks, as
well as how the product is manufactured, packaged and labeled
4.33
4.34
4.35
4.36
4.37
Som nævnt ovenfor viser resultaterne af et tværfagligt forskningsprogram, der
38
39
40
41
McNeill A, Brose LS, Calder R, Bauld L & Robson D.,
Evidence review of e-cigarettes and heated
tobacco products 2018.
A report commissioned by Public Health England. London: Public Health
England, 2018.
Ibid.
https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-permits-sale-iqos-tobacco-heating-system-
through-premarket-tobacco-product-application-pathway.
Ibid
23
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0080.png
nedsat risiko sammenlignet med cigaretter, og viser også:
4.37.1 Reducerede giftige emissioner
ca. 90-95 % lavere end dem, der blev målt i cigaretrøg,
4.37.2
kke-mutagent, ikke viste nogen tumorfremmende aktivitet
og udløste en væsentligt reduceret cytotoksisk reaktion som var 97 %
reduceret i forhold til reaktionen fra cigaretrøg.
cigaretter i en række toksikologiske in vitro analyser, og
undersøgelse, havde væsentlige reduktioner i de biologiske markører
for eksponering i forhold til dem, som fortsatte med at ryge, i mange
tilfælde til de niveauer, der lignede dem, der blev konstateret i rygende
forsøgspersoner, som holdt op med at ryge i løbet af undersøgelsen.
42
4.37.3
4.37.4
4.38
Den britiske Committee on Technology
(2017)
43
, som gennemgik data for
produkter, der bliver opvarmet og ikke afbrændt (produktet iFuse og Philip Morris
-90 % i de skadelige og
potentielt skadelige bestanddele i den aerosol, der blev dannet af enhederne,
sammenlignet med røg fra konventionelle cigaretter. Den britiske Committee on
Technology fandt, at
the exposure to compounds of concern in using heat-not-
burn tobacco products is reduced compared to that from conventional cigarette
smoke. It is likely that there is a reduction in overall risk to health for conventional
smokers who switch to heat-not-burn tobacco products.
En undersøgelse foretaget af
Caponnetto m.fl.
(2018)
44
, som er den første
uafhængige undersøgelse, der undersøger kulilte i udåndingsluft (
eCo
) fra
deltagerne efter brug af to opvarmede tobaksprodukter, fandt
no eCO
elevations during inhalation testing with HTPs
[Heated Tobacco Products]
under
investigation in any of the study participants. Our findings concur with findings
from e-cigarette studies as well as from manufacturer and independent data on
HTPs.
I en klinisk undersøgelse foretaget af
Gale m.fl.
(2018)
45
, som undersøgte, om
biologiske markører for eksponering til giftstoffer blev reduceret, når rygere
skiftede fra at ryge brændbare cigaretter til at anvende opvarmede
tobaksprodukter, fandt man, at
when smokers switched from smoking
combustible cigarettes to using tobacco heating products their exposure to
smoke toxicants was significantly decreased. In many cases, this was to the
same extent as that seen when they quit smoking completely. This may indicate
that these products have the potential to be reduced exposure and/or reduced
4.39
4.40
42
43
44
45
THP1.0., der fremlægges med dette Høringssvar.
UK Committee on Toxicology,
Toxicological evaluation of novel heat-not-burn tobacco products
non-
technical summary, 2017
Caponnetto
et al.,
(2018)
Carbon monoxide levels after inhalation from new generation heated tobacco
products
Gale, N.
et al.
(2018) Changes in Biomarkers of Exposure on Switching From a Conventional Cigarette
to Tobacco Heating Products: A Randomized, Controlled Study in Healthy Japanese Subjects Nathan
Gale.
24
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0081.png
risk tobacco products when used by smokers whose cigarette consumption is
displaced completely.
4.41
Haziza C. m.fl.
(2017)
46
foretog en vurdering af reduktionen i
eksponeringsniveauerne for skadelige og potentielt skadelige indholdsstoffer
hos brugere, der anvendte et opvarmet tobaksprodukt sammenlignet med
konventionelle cigaretter. Forfatterne fandt, at [t]he
levels of exposure to HPHCs
[harmful and potentially harmful constituents]
were significantly reduced in
participants switching to THS 2.2
[THP],
compared to CC
[conventional cigarette]
use. More importantly, the magnitude of exposure reduction observed was close
to that which was seen in participants who abstained from smoking for 5 days,
while nicotine uptake was maintained
[ ].
Mallock N. m.fl.
(2018)
47
analyserede det samlede antal partikler, som er de
største bidragydere til sundhedsrisici ved opvarmede tobaksprodukter.
Forfatterne fandt, at
levels of major carcinogens are markedly reduced in the
emissions of the analysed HNB product in relation to the conventional tobacco
cigarettes and that monitoring these emissions using standardized machine
smoking procedures generates reliable and reproducible data which provide a
useful basis to assess exposure and human health risks.
I en systematisk gennemgang af fagfællebedømt (peer review) litteratur om
opvarmede tobaksprodukter foretaget af
Simonavicius m.fl.
(2018)
48
fandt
man, at [f]ive
RCTs
[randomised controlled trials]
demonstrated that switching
from smoking cigarettes to using HnB significantly reduces but does not
eliminate exposure to HPHC
[harmful and potentially harmful compounds].
Hvad angår kræftfremkaldende egenskaber, antyder en gennemgang af data fra
eksperimenter med et opvarmet tobaksprodukt, at de kræftfremkaldende
egenskaber ligger i størrelsesordenen en til to gange mindre end tobaksrøg.
49
Nikotinposer til oral indtagelse forventes også at være væsentligt mindre
skadelige end brændbare cigaretter.
Som beskrevet ovenfor er nikotinposer til oral indtagelse små porøse
portionsposer, der indeholder nikotin, og som indtages på stort set samme måde
som snus (dvs. ved at placere posen under overlæben i op til en time).
Nikotinposer adskiller sig fra snus på en række afgørende områder. Først og
fremmest indeholder de ikke tobak.
Eftersom nikotinposer ikke indeholder tobak, forventes det, at de udgør en
væsentlig mindre risiko end brændbare tobaksprodukter og endda mindre
sundhedsrisiko end snusprodukter som den videnskabelige dokumentation
viser er langt mindre skadelig end brændbar tobak.
Haziza, C,
et al.
(2016) Assessment of the reduction in levels of exposure to harmful and potentially
harmful constituents in Japanese subjects using a novel tobacco heating system compared with
conventional cigarettes and smoking abstinence: A randomized controlled study in confinement.
Regulatory Toxicology and Pharmacology 2017; 81: 489-499.
Mallock N.
et al
that are relevant to assess human health risks. Archives of Toxicology. 2018 May 5. doi:
10.1007/s00204-018-2215-y.[Epub ahead of print] PubMed PMID: 29730817.
Simonavicius
et al.,
(2018)
Heat-not-burn tobacco products: a systematic literature review
Stephens WE Comparing the cancer potencies of emissions from vapourised nicotine products including
e-cigarettes with those of tobacco smoke, Tobacco Control 2018;27:10-17.
4.42
4.43
4.44
Nikotinposers skadereducerende potentiale
4.45
4.46
4.47
46
47
48
49
25
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0082.png
4.48
For eksempel har det britiske Royal College of Physicians konkluderet, at [o]n
toxicological and epidemiological grounds, some of the Swedish smokeless
products appear to be associated with the lowest potential for harm to health
50
;
og WHO's videnskabelige rådgivende udvalg for tobaksproduktregulering har
konkluderet, at [a]mong
the smokeless tobacco products on the market,
products with low levels of nitrosamines, such as Swedish snus, are
considerably less hazardous than cigarettes
51
.
Dokumentationen viser, at PRRP har bidraget til at reducere antallet af
rygere i lande med et mere fleksibelt lovgivningsmæssigt landskab.
Dokumentationen viser, at PRRP har bidraget til at reducere antallet af rygere i
lande med et mere fleksibelt lovgivningsmæssigt landskab, som fremmer
forbrugernes kendskab til disse produkters eksistens og egenskaber.
I Storbritannien, for eksempel, hvor der er rimelige distributionskanaler og
kommunikationsmidler
med
støtte
fra
regeringen
og
offentlige
sundhedsmyndigheder, var der en signifikant nedgang i antallet af rygere efter
introduktionen af e-cigaretter.
4.51.1 West m.fl. (2014)
52
har anslået, at adgangen til e-cigaretter resulterede
i, at mellem 16.000 og 22.000 rygere holdt op med at ryge i længere tid
i England i løbet af 2014.
4.51.2 Ligeledes har Beard m.fl. (2016)
53
anslået, at e-cigaretter kan have
bidraget med omkring 18.000 yderligere længerevarende eksrygere i
England i 2015.
4.51.3 Med henvisning til disse undersøgelser konkluderede Public Health
Englands rapport for 2018, at: [w]hile
caution is needed with these
figures, the evidence suggests that e-cigarettes have contributed tens
of thousands of additional quitters in England.
54
4.51.4 Nyere data viser også, at de fleste dampere i England (54,1 %) er holdt
op med at ryge.
55
Data viser ligeledes, at den mest almindelige grund,
der bliver givet for at dampe, var at det var en hjælp til at holde op med
at ryge, idet mere end halvdelen (52,8 %) af damperne angav, at de
brugte e-cigaretter med dette formål i 2018.
56
Desuden viser tallene, at
mere end 900.000 personer er holdt op med både at ryge og dampe e-
4.49
4.50
4.51
50
51
52
53
54
55
56
Royal College of Physicians. Harm reduction in nicotine addiction: helping people who can't quit. A report
by the Tobacco Advisory Group of the Royal College of Physicians. London: RCP, 2007
The scientific basis of tobacco product regulation: second report of a WHO study group (WHO technical
report series ; no. 951), p273.
West R, Shahab L, Brown J. Estimating the population impact of e-cigarettes on smoking cessation in
England. Addiction. 2016;111(6):1118-9.
Beard E, West R, Michie S, Brown J. Association between electronic cigarette use and changes in quit
attempts, success of quit attempts, use of smoking cessation pharmacotherapy, and use of stop smoking
services in England: time series analysis of population trends. BMJ Brit Med J. 2016;354:i4645-i.
Public Health England (2018), Public Health Matters (Blog) - Turning the tide on tobacco: Smoking in
England hits a new low. Kan findes på:
https://publichealthmatters.blog.gov.uk/2018/07/03/turning-the-
tide-on-tobacco-smoking-in-england-hits-a-new-low/.
https://ash.org.uk/wp-content/uploads/2019/09/Use-of-e-cigarettes-among-adults-2019.pdf
https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/healthandsocialcare/healthandlifeexpectancies/
bulletins/adultsmokinghabitsingreatbritain/2018
26
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0083.png
cigaretter i Storbritannien.
57
I
Australien derimod, hvor der er et de facto-
forbud mod tobaksfri dampprodukter, var der intet statistisk signifikant
fald i de tre år fra 2013 til 2016 (på trods af, at standardiserede
pakninger blev introduceret for cigaretter i 2012, sammen med
betydelige og gentagne afgiftsforhøjelser).
58
4.52
På samme måde i USA, hvor der har været betydelig markedsførings- og
distributionsfrihed for PRRP, faldt rygerandelen blandt voksne til et rekordlavt
niveau i 2017, med et fald til 13,7 % i henhold til
Centres for Disease Control
and Prevention's National Center for Health Statistics.
59
Zhu m.fl.
(2017)
60
har foretaget en vurdering af forbindelsen mellem brug af e-
cigaretter og
rygeophør
i et repræsentativt udsnit af den amerikanske
befolkning. De fandt, at brugere af e-cigaretter havde større sandsynlighed end
ikke-brugere for at forsøge på at stoppe (65,1 % mod 40,1 %), og at de havde
70 % større sandsynlighed for at have succes med at holde op (8,2 % mod 4,8
%), og den samlede procent for rygeophør i befolkningen steg mellem 2010-
2011 (4,5 %) og 2014-15 (5,6 %), hvilket repræsenterer ca. 350.000 yderligere
amerikanske rygere, som stoppede i 2014-15.
I en undersøgelse foretaget af
Levy m.fl.
(2018)
61
fandt man også, at
tobaksbrug blandt unge falder, mens brug af e-cigaretter stiger, og forfatterne
anfører, at deres resultater
paint a consistent picture of accelerated reductions
in youth and young adult smoking prevalence as vaping became more
widespread
For nylig fandt
Kalkhoran m.fl.
(2019)
62
i en kohorteundersøgelse af
amerikanske voksne cigaretrygere, at daglig brug af e-cigaretter blev forbundet
med højere chancer for længerevarende afholdenhed fra cigaretrygning i løbet
af en toårig periode, sammenlignet med ingen brug af e-cigaretter. Forfatterne
konkluderede:
Daily use of e-cigarettes may help some smokers to stop
smoking combustible cigarettes
Farsalinos m.fl.
(2016)
63
har vurderet forholdet mellem brug af e-cigaretter og
ændringer i rygestatus i EU i 2014. De fandt, at rygeophør med hjælp fra e-
cigaretter blev rapporteret af 35,1 % af de nuværende brugere af e-cigaretter,
mens yderligere 32,2 % rapporteret rygereduktion. At være nuværende eller
tidligere ryger var den stærkeste korrelation med brug af e-cigaretter. Forfatterne
anførte:
[a]n
estimated 6.1 and 9.2 million EU citizens had quit and reduced
smoking with the help of e cigarettes, respectively.
4.53
4.54
4.55
4.56
57
58
59
60
61
62
63
https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/healthandsocialcare/healthandlifeexpectancies/
bulletins/adultsmokinghabitsingreatbritain/2017
https://www.aihw.gov.au/getmedia/15db8c15-7062-4cde-bfa4-3c2079f30af3/21028.pdf.aspx?inline=true.
https://www.cdc.gov/media/releases/2019/p1114-smoking-low.html.
Zhu
et al.,
(2017) E-Cigarette use and associated changes in population smoking cessation: evidence
from US current population surveys.
Levy
et al.,
(2018) Examining the relationship of vaping to smoking initiation among US youth and young
adults: a reality check.
Sara Kalkhoran, Yuchiao Chang, Nancy A Rigotti, Electronic Cigarette Use and Cigarette Abstinence
Over 2 Years Among U.S. Smokers in the Population Assessment of Tobacco and Health
Study,
Nicotine & Tobacco Research,
, ntz114, https://doi.org/10.1093/ntr/ntz114
Farsalinos KE, Poulas K, Voudris V, Le Houezec J. Electronic cigarette use in the European Union:
analysis of a representative sample of 27 460 Europeans from 28 countries. Addiction.
2016;111(11):2032-40.
27
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0084.png
4.57
Giovenco m.fl.
(2018)
64
har vurderet e-cigaretters virkninger på rygeophør. De
fandt, at
over half of daily e-cigarette users (52.2%) quit smoking in the last 5
years, a higher prevalence than any other demographic or behavioural
subgroup. After adjusting for all covariates, this group was three times more likely
than never e-cigarette users to quit at the time of the survey."
Selv om undersøgelsen også fandt, at sjældne brugere af e-cigaretter var den
undergruppe, der havde lavest sandsynlighed for at holde med at ryge, anførte
forfatterne: [p]ossibly,
current smokers who are using e-cigarettes on some
days are dually using the products in an attempt to cut back on and eventually
eliminate cigarette use. That is, they may have been interviewed in the middle of
an attempt at smoking reduction or cessation.
4.58
I en undersøgelse foretaget af
Hajek m.fl.
(2019)
65
, hvor der blev udført et
vilkårligt forsøg med e-cigaretter versus nikotinerstatningsterapi, fandt man, at:
[e]-cigarettes
were more effective for smoking cessation than nicotine-
replacement therapy in this randomized trial. This is particularly noteworthy given
that nicotine replacement was used under expert guidance, with access to the
full range of nicotine-
Forfatterne bemærker også, at:
[t]he
trial provides some indications of why e-cigarettes had better results than
nicotine-replacement treatments. As in previous studies, e-cigarettes were more
effective in alleviating tobacco withdrawal symptoms and received better ratings
than nicotine-replacement therapy. They may also have allowed better tailoring
of nicotine dose to individual needs.
4.59
I en undersøgelse foretaget af
Levy m.fl.
(2018)
66
opstillede man en model for
den fremtidige indvirkning på befolkningen, hvis flere rygere i USA skiftede til e-
cigaretter. De anslog, at hvis man tog flere parametre med i betragtning, bl.a.
ophør, rygestart og relativ skade, ville det at få cigaretrygere til at skifte til brug
af e-cigaretter over en 10-årig periode føre til 1,6 til 6,6 millioner færre for tidlige
dødsfald i USA i henholdsvis et pessimistisk og et optimistisk scenario.
Forfatterne konkluderede, at
a strategy of replacing cigarette by e-cigarette use
can yield substantial gains, even with conservative assumptions about related
risks.
Erfaringer fra markeder, hvor andre røgfrie alternativer har været tilgængelige i
nogen tid, støtter også ideen om, at rygere kan gå over til alternative systemer
til at få nikotin, med de tilknyttede fald i antallet af rygere.
I en Eurobarometer-undersøgelse fra marts 2017 om europæernes holdning til
tobak og elektroniske cigaretter
67
, rapporterede Sverige for eksempel, at antallet
af daglige rygere var 5 %, hvilket er langt det laveste nationale niveau i Europa;
antallet af daglige rygere i hele EU er 24 %.
Denne lave andel af rygere skyldes til dels adgangen til snus i Sverige. Som en
undersøgelse rapporterer: [s]nus
has both contributed to decreasing initiation of
Giovenco DP, Delnevo CD (2018), Prevalence of population smoking cessation by electronic cigarette use
status in a national sample of recent smokers. Addict Behav. Pergamon; 2018 Jan 1;76:129 34.
Hajek
et al.,
(2019) A Randomized Trial of E-Cigarettes versus Nicotine-Replacement Therapy.
Levy DT, Borland R, Lindblom EN,
et al
Potential deaths averted in USA by replacing cigarettes with e-
cigarettes Tobacco Control 2018;27:18-25.
Eurobarometer, report 458, issued May 2017: March 2017 survey data.
4.60
4.61
4.62
64
65
66
67
28
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0085.png
smoking and, when used subsequent to smoking, appears to facilitate smoking
cessation. All these effects suggest that the availability and use of snus has been
-low prevalence of smoking and the
lowest level of tobacco-related mortality among men in Europe
68
4.63
Norge har oplevet lignede resultater med landets noget nyere vækst i
snusforbruget, hvilket har medvirket til at nedbringe antallet af rygere.
Markedsandelen for snus i Norge steg fra 4 % i 1985 til 28 % i 2012, mens det
samlede tobaksforbrug faldt med 20,3 % i samme periode.
Blandt unge voksne mænd blev antallet rygere (daglige og lejlighedsvise)
reduceret fra 50 % i 1985 til 21 % i 2013. Snus var den mest almindelige metode
til at stoppe rygning. Navnlig rapporterer Norges Statistik, at antallet af daglige
snusbrugere i 2019 oversteg antallet af daglige rygere, som er faldet til kun 9
%.
69
Lund m.fl. (2014)
70
har undersøgt, hvordan adgangen til snus påvirkede det
samlede tobaksforbrug, rygestart og rygestop i Norge. De fandt, at den øgede
brug af snus ikke har ført til en stigning i det samlede tobaksforbrug, da salget
af cigaretter er faldet i Norge. Undersøgelsen konkluderer, at snus har medvirket
til et fald i cigaretforbruget gennem tre mekanismer: (1) som en metode til
rygestop, (2) som et alternativt produkt for nye generationer af forbrugere, der er
disponeret til tobak, og som ellers ville begynde at ryge, og (3) som et alternativ
til cigaretter til rygere, som er uvillige til helt at kvitte tobakken eller finder det
vanskeligt at gøre det med traditionelle ophørsteknikker.
Publicerede modeller af indvirkningen af snus understøtter også snusens fordele
for folkesundheden. For eksempel undersøgte Rodu m.fl. (2009)
lungekræftdødeligheden
i
EU-landene
for
at
anslå,
hvordan
lungekræftdødelighed, der kan tilskrives rygning, ville falde i andre EU-lande,
hvis udbredelsen af rygning var den samme som i Sverige.
Forfatterne anslog, at hvis alle EU-lande havde den samme andel af
lungekræftdødelighed (lung cancer mortality rates -
LCMR
i Sverige, ville der have været 92,000 færre lungekræftdødsfald. Forfatterne
konkluderede, at:
snus use has had a profound effect on smoking prevalence
and LCMRs among Swedish men. While it cannot be proven that snus would
have the same effect in other EU countries, the potential reduction in smoking-
attributable deaths is considerable.
71
Da de ikke indeholder tobak, forventes nikotinprodukter til oral indtagelse som
omtalt ovenfor at udgøre en væsentlig mindre risiko end brændbare
tobaksprodukter og endda mindre helbredsrisiko end snusprodukter. Følgelig
har de potentiale til at være endnu større gevinster for folkesundheden end dem,
der ses med snus.
I Japan er opvarmede tobaksprodukter også blevet kendt som et potentielt
stærkt værktøj til at reducere antallet af rygere. I en rapport udfærdiget af
Ramström L., (2016)
Patterns of Smoking and Snus Use in Sweden: Implications for Public Health
Int. J.
Environ. Res. Public Health 2016, 13(11), 1110.
https://www.ssb.no/en/helse/artikler-og-publikasjoner/less-norwegians-smoke-more-use-snus.
Lund
et al
(2014),
How Has the Availability of Snus Influenced Cigarette Smoking in Norway?
Int. J.
Environ. Res. Public Health 2014, 11, 11705-11717.
Rodu B, Cole P. Lung cancer mortality: comparing Sweden with other countries in the European Union.
Scand J Public Health. 2009 Jul;37(5):481-6.
4.64
4.65
4.66
4.67
4.68
4.69
68
69
70
71
29
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0086.png
analytikere fra Berenberg blev det anslået, at det samlede marked for
tobaksprodukter) i 2017 faldt med lidt over 2 %, men dette omfattede et fald i
cigaretmarkedet på 12,5 %, hvor forskellen udgøres væksten i segmentet for
opvarmede tobaksprodukter.
72
4.70
4.71
Bekymringer om, at e-cigaretter forårsager udbredt nikotinforbrug blandt
ikke-rygere (inklusive unge) er udokumenterede.
Vi forstår godt bekymringen vedrørende nikotin- og tobaksbrug blandt unge, og
vi er enige i, at nikotin- og tobaksprodukter skal forbeholdes voksne.
Dokumentationen understøtter imidlertid ikke, at brugen af e-cigaretter skulle
forårsage udbredt fast nikotinbrug blandt ikke-rygere (herunder unge).
Ministeriet er ikke fremkommet med en vurdering af dampning blandt unge i
Danmark, herunder antallet af unge, som damper, hvor ofte de damper, de
produkter, de bruger (om de indeholder nikotin eller er nikotinfri), hvilke
karakteristika, de unge, der damper har (herunder om de er rygere, tidligere
rygere eller ikke-rygere), og grundene til, at de damper. Uden en sådan
vurdering er enhver påstand om en stigning i nikotinafhængigheden i Danmark
udelukkende spekulativ og grundløs.
Ydermere, som anført nedenfor, understøtter data fra andre lande ikke, at der
skulle være tale om en ny bølge af nikotinafhængighed, der stammer fra brugen
af e-cigaretter.
I et faktablad fra 2019 udarbejdet af det britiske Action on Smoking and Health
ASH
-cigaretter blandt unge i Storbritannien konstateres det,
at
while some people, particularly those who have tried smoking, experiment
with e-cigarettes, regular use remains low.
ASH fandt ligeledes, at:
[v]aping
is much less common among young people who have never smoked.
A large majority of never smokers aged 11-18, 93.8% in total, have either never
used an e-cigarette (87.8%) or are not aware of them (6.0%). Of young people
aged 11-18 years old who have never smoked, 5.5% have ever tried e-
cigarettes, 0.8% are current vapers, only 0.1% vape more than once a week,
and not a single never smoker reported vaping daily.
73
4.72
4.73
4.74
4.75
4.76
I et faktablad udarbejdet af ASH i 2019 om brugen af e-cigaretter blandt voksne
i Storbritannien konstateres det ligeledes, at brugen af e-cigaretter blandt
voksne, der aldrig havde røget, var forsvindende lille:
the proportion of never smokers who vape is 0.8%, compared to 11.7% of ex-
smokers and 19.5% of current smokers. A further 13.3% of ex-smokers report
having tried e-cigarettes but are no longer using them
4.77
ASH fandt ligeledes, at:
[n]ever
smokers who have tried or currently vape are different to smokers both
in their vaping behaviour and in their attitudes to vaping. Only a quarter of never
smokers who reported trying vaping are current users. Only 4% of never smokers
72
73
Berenber
ASH (2019), Use of e-cigarettes among young people in Great Britain.
https://ash.org.uk/wp-
content/uploads/2019/06/ASH-Factsheet-Youth-E-cigarette-Use-2019.pdf.
30
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0087.png
who say they currently or used to use e-cigarettes say they vaped daily. Over a
third (36%) of never smokers who have tried vaping report never using a nicotine
containing e-cigarette
74
4.78
I rapporten fra Public Health England (2018), fandt man, at:
[d]espite
some experimentation with these devices among never smokers,
[e-
cigarettes]
are attracting very few young people who have never smoked into
[e-cigarettes]
use among never smokers in
[Great Britain]
regular use
remains very rare at less than 1%, similar to the level of use of
[nicotine-
replacement therapy].
Among never smokers who have ever used
[e-cigarettes],
a minority have used nicotine-containing liquids and the vast majority have not
progressed to regular use.
75
4.79
Disse resultater blev underbygget af Public Health Englands ajourføring af
dokumentationen fra 2019, som konstaterede, at:
[i]n
England and in Great Britain as a whole, experimentation with
[e-cigarettes]
has steadily increased in recent years. However, regular use remains low, with
1.7% of 11 to 18 year olds in Great Britain reporting at least weekly use in 2018
(it was 0.4% among 11 year olds and 2.6% among 18 year olds). Vaping
continues to be associated with smoking. The proportion of young people who
have never smoked who use
[e-cigarettes]
at least weekly remains very low
(0.2% of 11 18 year olds in 2018)
4.80
Påstande om, at der i USA er en
sig at være udokumenterede. For eksempel fandt man i en analyse at de
amerikanske data fra National Youth Tobacco Survey foretaget af professor
Brad Rodu, som er professor i medicin ved University of Louisville, at andelen af
studerende, som regelmæssigt dampede og aldrig brugte tobaksprodukter, kun
var 0,6 %.
Professor Rodu forklarer:
It is true that frequent vaping among underage high school teens increased
substantially from 26,660 in 2017 to 95,316 in 2018. These numbers translate
into an increase from less than 0.2 to 0.6% of all high school students. In
summary, the oft-cited teen vaping epidemic involves not three million youths,
but rather 95,000 underage teens who vaped frequently but never used other
tobacco products
8 million high school students
76
4.81
4.82
Professor Rodu præsenterer også følgende diagram over forekomsten af
rygning og dampning blandt unge voksne i USA fra 2014 til 2018 på grundlag af
det amerikanske Center for Disease Controls nationale interviewundersøgelse
vedrørende sundhed. Diagrammet viser, at andelen af personer, der
udelukkende røg tobak faldt til det halve, fra 13,3 % til 6,1 %, hvilket også var
tilfældet for personer, der gjorde begge dele. Dampning steg, men kun fra 1,7 %
til 5,9 %. Faktisk gik al brug fra 18,3 % i 2014 helt ned til 10,1 % i 2018. Han
74
75
76
ASH (2019), Use of e-cigarettes (vaporisers) among adults in Great Britain.
https://ash.org.uk/wp-
content/uploads/2019/09/Use-of-e-cigarettes-among-adults-2019.pdf.
McNeill A, Brose LS, Calder R, Bauld L & Robson D.,
Evidence review of e-cigarettes and heated
tobacco products 2018. A report commissioned by Public Health England.
London: Public Health
England, 2018.
Rodu (2019) The 2018 American Teen Vaping Epidemic, Recalculated.
31
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0088.png
udtaler:
The clear takeaway is that smoking is evaporating among young
Americans.
77
4.83
West m.fl. (2019)
78
analyserede også data fra den amerikanske National Youth
Tobacco Survey og fandt, at blandt personer, der aldrig havde røget, var
regelmæssig dampning sjældent forekommende, nikotinafhængighed var
minimal, og langt størstedelen af rygere havde brugt tobak inden de prøvede at
dampe. Forfatterne konkluderede:
[d]ata
from the NYTS do not support claims of a new epidemic of nicotine
addiction stemming from use of e-cigarettes,
nor concerns that declines in
youth tobacco addiction stand to be reversed after years of progress. Among
current e-cigarette users who had never tried tobacco products, responses
consistently pointed to minimal dependence
(fremhævelse tilføjet)
4.84
I New Zealand peger dokumentationen også på, at e-cigaretter kan være ved at
erstatte rygning. En tværsnitsundersøgelse om brugen af e-cigaretter og
røgtobak blandt unge i alderen 14-15 år konstaterede, at [t]he
overall decline in
smoking over the past 6 years in New Zealand youth suggests that e-cigarettes
might be displacing smoking.
79
Forfatterne bemærker:
In absolute numbers, over the past 5 6 years, most students who had ever tried
e-cigarettes were non-smokers, but very few were daily e-cigarette users. In
2019, 6% (5349 of 21 776) of non-smokers reported ever trying an e-cigarette,
but only 0·8% (175 of 21 385) were daily users of e-cigarettes. In comparison,
almost all regular or daily smokers in 2019 had tried an e-cigarette and about a
77
78
79
.
Rodu (2019)
Robert West, Jamie Brown, Martin Jarvis. (2019). Epidemic of youth nicotine addiction? What does the
National Youth Tobacco Survey reveal about high school e-cigarette use in the USA? (Preprint). Qeios.
doi:10.32388/745076.3.
Walker
et al.,
(2020) Use of e-cigarettes and smoked tobacco in youth aged 14-15 years in New
Zealand: findings from repeated cross-sectional studies (2014-19).
32
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0089.png
third of daily smokers also used e-cigarettes daily (equivalent to 0·6% [159 of
27633] of all Year-10 students surveyed).
4.85
Mens de undersøgelser, der omtales ovenfor (som konstaterer, at tobaksbrug
blandt unge falder, mens brugen af dampprodukter stiger), kun kan påvise en
korrelation snarere end fastslå kausalitet, rejser fundet af korrelation muligheden
for, at brugen af dampprodukter kan fungere som en afledning, der holder nogle
unge væk fra cigaretrygning.
Dette er måske ikke helt overraskende. Eftersom nogle undersøgelser viser, at
næsten 80 % af alle voksne rygere begynder at ryge regelmæssigt inden de
fylder 18 år, og at 90 % gør det, før de forlader teenageårene, er det muligt
hvis de, der ellers ville være begyndt at ryge konventionelle cigaretter, før de
at dampprodukter kunne
nåede denne alder, skulle bruge dampprodukter
forhindre mulige rygere i nogensinde at starte, ud over at hjælpe eksisterende
rygere med at skifte til denne potentielt mindre risikofyldte form for nikotinforbrug.
Derfor er det som et første skridt vigtigt at forstå karakteren af danske unges
adfærd med hensyn til dampning og at overveje de foreslåede foranstaltningers
mulige virkninger på andre målsætninger i Danmark, såsom voksnes (og unges)
rygestop. Det har ministeriet ikke gjort.
Den foreliggende evidens støtter ikke påstanden om, at PRRP fungerer
til rygning.
Den foreliggende evidens fastslår ikke, at brugen af PRRP forårsager en stigning
i forbruget af brændbare tobaksprodukter.
80
Tværtimod viser evidensen, som det
anføres ovenfor, at de har virket som en vej ud af rygning for millioner af rygere
(i alle aldre).
Som beskrevet i den vedlagte sagkyndige erklæring fra dr. Fagerström, er der
no meaningful data
til
81
rygning. I stedet viser dokumentationen, at [r]egular
use of the devices is
confined to current and ex-smokers and use amongst never smokers remains
negligible,
samt at [r]egular
use of electronic cigarettes amongst children and
young people is rare and is confined almost entirely to those who currently or
have previously smoked.
82
Flere omfattende evalueringer foretaget af uafhængige organisationer har
ligeledes kritiseret argu
med e-cigaretter, og har konkluderet, at der ikke er nogen pålidelig
dokumentation for, at der en sådan virkning. For eksempel:
Phillips
(2015)
83
undersøgte, hvilken dokumentation og hvilke
forskningsstrategier, der ville være nødvendige for empirisk at påvise en
Phillips C V. Gateway Effects: Why the Cited Evidence Does Not Support Their Existence for Low-Risk
Tobacco Products (and What Evidence Would).
Int J Environ Res Public Health
2015;12:5439 64; McNeill
A, Brose LS, Calder R, Bauld L & Robson D.,
Evidence review of e-cigarettes and heated tobacco products
2018. A report commissioned by Public Health England.
London: Public Health England, 2018; Abrams
et
al
(2018) Harm Minimization and Tobacco Control: Reframing Societal Views of Nicotine Use to Rapidly
Save Lives, Annu. Rev. Public Health 2018. 39:193 213.
Cf. Fagerström Report, ¶ 23.
ASH UK Fact Sheet May 2015, Use of electronic cigarettes (vapourisers) among adults in Great Britain;
see also ASH UK Fact Sheet May 2015, Use of electronic cigarettes among children in Great Britain).
Phillips (2015),
Gateway Effects: Why the Cited Evidence Does not support Their Existence for Low-Risk
Tobacco Products (And What Evidence Would).
4.86
4.87
4.88
4.89
4.90
4.91
4.92
80
81
82
83
33
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0090.png
indgangsvirkning, og forklarer, at den dokumentation, der typisk citeres til støtte
for påstandene om en indgangsvirkning, er ugyldig. Han bemærker:
-risk alternative. Such claims are
popular among opponents of tobacco harm reduction, claiming that low-risk
tobacco products (e.g., e-cigarettes, smokeless tobacco) cause people to start
smoking, sometimes backed by empirical studies that ostensibly support the
claim. However, these studies consistently ignore the obvious alternative causal
pathways, particularly that observed associations might represent causation in
the opposite direction (smoking causes people to seek low-risk alternatives) or
confounding (the same individual characteristics increase the chance of using
any tobacco product). Due to these complications, any useful analysis must deal
with simultaneity and confounding by common cause. In practice, existing
analyses seem almost as if they were designed to provide teaching examples
about drawing simplistic and unsupported causal conclusions from observed
associations.
4.93
[i]t
is often claimed that low-risk drugs
Selvom rapporten fra det amerikanske
NASEM
konkluderede, at der er
væsentlig dokumentation for, at unges og unge voksnes brug af e-cigaretter øger
deres risiko for nogensinde at bruge konventionelle cigaretter, er dette ikke en
konstatering af kausalitet.
4.93.1 Maciej Gonievicz, som er medlem af NAS-komiteen, der udførte
undersøgelsen, har anført: [t]he
relationship is just correlation. We did
not make any conclusion that electronic cigarettes cause smoking
84
4.93.2 Dr. Nancy A. Rigotti fra Harvard Medical School og Massachusetts
General Hospital, som også var medlem af komiteen for NASEMs
undersøgelse, har ligeledes anført:
what we are not actually saying
here is that it leads to young youth smoking, something that has been
sometimes lost in translation
4.93.3 Dr. Rigotti præciserede, at der er en
enormous amount of ecological
data
hard to argue that there is a gateway
there
85
4.94
En undersøgelse foretaget af
Levy m.fl.
(2018)
86
undersøgte det tidsmæssige
forhold mellem dampning og rygning blandt unge, idet man brugte adskillige
datasæt til at undersøge spørgsmålet om, hvorvidt dampning fremmer rygestart
i USA. Forfatterne konkluderede, at:
[a]
long-term decline in smoking prevalence among US youth accelerated after
2013 when vaping became more widespread. These findings were also
observed for US young adults, especially those ages 18-21. We also found that
the decline in more established smoking, as measured by daily smoking,
smoking half pack a day or having smoked at least 100 cigarettes and currently
smoking some days or every day, markedly accelerated when vaping increased.
84
85
86
https://globalnews.ca/news/3984754/are-e-cigarettes-harmful-or-helpful/.
-cigarette Summit. April 30, 2018.
https://vimeo.com/268310971.
Levy
et al.,
(2018) Examining the relationship of vaping to smoking initiation among US youth and young
adults: a reality check.
34
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0091.png
Like previous analyses, the proportion of daily to past 30-day smoking decreased
slowly through 2012, but the extent of the decline in this measure of smoking
intensity increased once vaping became popular. The results were consistent
across different surveys, suggesting that the results are robust across different
methods of data collection.
4.95
Levy m.fl.
(2018)
87
kritiserer ligeledes NASEM-rapportens konklusion, idet de
bemærker, at:
[i]n
examining population-level trends in youth smoking, the NASEM Report was
limited by its reliance on a single data source, its failure to incorporate past trends
in smoking before vaping became popular, and failure to examine trends in
established smoking among young adults where the progression to more
established smoking is likely to be more apparent.
4.96
Public Health England
bemærker i sin rapport fra 2018, at de undersøgelser,
der peger på, at brugen af e-cigaretter er forbundet med efterfølgende rygning
blandt unge,
assuming that this relationship is causal.
Dette omfatter målinger af dampning
og rygning og andre faktorer, der ikke er målt i undersøgelserne (f.eks.
sensationslyst, nysgerrighed, forventninger, genetisk sårbarhed), som kan
forklare, hvorfor nogle unge havde prøvet rygning som opfølgning.
Som kommentar til de undersøgelser, der hævder, at de har konstateret en
indgangsvirkning, anfører
Gartner
(2017)
88
:
[s]everal
things should be considered in the interpretation of these studies:
1. A proportion of the young people who try vaping and then smoking
would have also tried smoking without trying vaping due to a common
liability to experiment with substance use.
2. It is plausible that vaping may increase the likelihood of experimenting
with smoking through increased familiarity with a behaviour that
resembles smoking and/or curiosity about how the two experiences
compare. But it is unknown how many of those who might try smoking
who would not have done so without trying vaping first will then go on to
become regular smokers.
3. The baseline waves of these longitudinal studies were conducted in
locations and at times when there were no age restrictions on sales of
vaping products. In such a regulatory context, it is not surprising that
young people may have tried the product with less restrictions first. This
pattern may change as 18+ age restrictions are adopted in more
jurisdictions.
4. The absolute number of young people regularly vaping or smoking
remains low and appears to be decreasing.
4.97
87
88
Levy
et al.,
(2018) Examining the relationship of vaping to smoking initiation among US youth and young
adults: a reality check.
Gartner CE. E-cigarettes and youth smoking: be alert but not alarmed.
Tob Control;
2017 Sep
8;tobaccocontrol-2017-054002.
35
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0092.png
4.98
Rapporten fra Vidensråd for Forebyggelse: Forebyggelse af rygning blandt unge.
Hvad virker?, som Lovudkastet henviser til, påstår, at brugen af e-cigaretter kan
få unge til at begynde at ryge.
Rapporten citerer imidlertid kun et begrænset udvalg af afhandlinger til støtte for
forfatternes holdning, uden nogen analyse eller anerkendelse af de citerede
afhandlingers begrænsninger, eller henvisning til anden dokumentation, som
ikke støtter forfatternes holdning. For eksempel citerer rapporten Barrington-
Trimis m.fl. 2016,
89
men undlader at bemærke, at denne afhandling er blevet
stærkt kritiseret af uafhængige eksperter. For eksempel:
90
4.99.1 Professor Ann McNeill, professor i tobaksafhængighed på Institut for
udtalt:
This study is disappointing. The authors measured frequency of e-
cigarette use at baseline but did not report it, simply using an ever use
measure which could simply be one puff on an e-cigarette.
The authors seem to argue that trying one puff of an e-cigarette caused
some young people to try tobacco smoking within the next 16 months.
If so, we would be seeing large increases in tobacco smoking, but
instead we are seeing marked declines in youth tobacco smoking since
e-cigarettes came on the market. This suggests e-cigarettes are actually
helping young people not to smoke tobacco cigarettes (something this
study did not even consider).
The gateway hypothesis in the addictions field is frequently used
but is highly contested as it has a poor evidence base in general.
This study does nothing to strengthen that evidence base
(fremhævelse tilføjet)
4.99.2 Professor Peter Hajek, leder af afdelingen for forskning i
tobaksafhængighed ved Queen Mary University i London, har udtalt:
The authors misinterpret their findings. Like several previous studies of
this type, this one just shows that people who try things, try things.
To assess whether e-cigarette experimentation by adolescents
encourages smoking, one has to examine whether an increase in e-
cigarette experimentation is accompanied by an increase in smoking on
the population level. Such data are available and they show that as e-
cigarette experimentation increased, smoking rates in young people
have gone down. In fact the decline in youth smoking over the past few
years has been faster than ever before.
This does not necessarily mean that e-cigarette experimentation
prevents the uptake of smoking (although this is possible), but there is
a clear and strong evidence that such experimentation does not
contribute to smoking uptake. The key bit of information in this context
is that non-smokers almost never progress to regular use of nicotine-
4.99
89
90
Barrington-Trimis JL, Urman R, Berhane K et al. E-cigarettes and future cigarette use. Pediatrics 2016;
138: e20153983.
https://www.sciencemediacentre.org/expert-reaction-to-study-on-e-cigarettes-and-future-cigarette-use/.
36
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0093.png
containing e-cigarettes. Adolescents try them and leave them alone.
E-
cigarettes do not lure non-smoking adolescents even to vaping
let alone to smoking
(fremhævelse tilføjet)
4.100
Selvom det er vigtigt at undersøge unges brug af e-cigaretter og andre PRRP,
er påstanden om, at e-cigaretter forårsager en stigning i cigaretrygning ikke
underbygget af aktuel dokumentation.
Smagsstoffer er en afgørende del af PRRP.
Smagsstoffer spiller en vigtig rolle i at hjælpe voksne rygere med at se og opleve
PRRP som tilfredsstillende alternativer til konventionelle cigaretter. Derfor er det
afgørende, at smagsstoffer fortsat kan findes i dampprodukter.
Ministeriet bør uden tvivl overveje passende tiltag vedrørende specifikke
smagsstoffer, hvor der er evidens for, at en producent har anvendt
markedsføringstiltag, herunder navngivning og mærkning af et produkt, rettet
mod unge.
Et forbud mod alle kendetegnende aromaer i e-cigaretter, undtagen tobak og
mentol, som det foreslås i Lovudkastet, vil derimod ødelægge PRRP-
produkternes appel og brugeroplevelse for mange voksne rygere med den
sandsynlige virkning, at det vil opmuntre til præcis det modsatte af, hvad
regeringen prøver at opnå (dvs. fortsat rygning).
Det nuværende udvalg af en række smagsstoffer har ikke fået antallet af
personer, der aldrig har røget (herunder unge), og som begynder at bruge e-
cigaretter, til at stige. Som det anføres andetsteds i dette Høringssvar, er der
ikke nogen pålidelig dokumentation for, at udvalget af smagsstoffer medfører
udbredt varig nikotinbrug blandt ikke-rygere (herunder unge).
Den foreliggende evidens indikerer imidlertid, at det er et vigtigt element for
rygere, som søger et alternativ til brændbare cigaretter, at en række forskellige
smagsstoffer til e-cigaretter er tilgængelige.
I en undersøgelse fra 2013 af brugere af e-cigaretter, der blev publiceret af
International Journal of Environmental Research and Public Health,
appear to contribute
to both perceived pleasure and the effort to reduce cigarette consumption or quit
smoking
91
Undersøgelsen viste ligeledes, at brugere af e-cigaretter, som skiftede fra
brændbar tobak, i starten foretrækker tobaksaromaer. Personer, der i længere
tid/permanent har skiftet, foretrækker imidlertid produkter uden tobaksaroma.
Næsten 70 % af svarpersonerne sagde, at valget mellem flere smagsstoffer var
meget vigtigt
forbud mod forskellige smagsstoffer ville nedsætte nydelsen ved e-cigaretter.
Desuden sagde næsten halvdelen, at et forbud mod smagsstoffer ville øge
cigarettrangen, og 40 % sagde, at det ville hindre deres chancer for at skifte.
Foreningen Consumer Advocates for Smoke-Free Alternatives Association
undersøgte i 2015 343 voksne brugere af e-cigaretter og tidligere rygere.
4.101
4.102
4.103
4.104
4.105
4.106
4.107
4.108
4.109
91
Farsalinos, Konstantinos
et al.
2013. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3881166/.
December 17,
37
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0094.png
Svarpersonerne gav samme svar som i ovenstående undersøgelse: 70 % af de
undersøgte
credit[ed] interesting flavours with helping them quit
92
4.110
En undersøgelse publiceret i 2018 undersøgte 20.836 brugere af e-cigaretter i
USA, hvoraf 75,9 % havde skiftet fra brændbare tobaksprodukter til e-
cigaretter.
93
Undersøgelsen er en af de største undersøgelser af brugere af e-
cigaretter, der nogensinde er foretaget. Undersøgelsen viste, at:
[b]etween
2011 and 2016, the proportion of first END purchases that were
flavored to taste like a fruit had almost doubled, while tobacco-flavored first END
purchases had almost halved
. These data suggest a transition in flavour
preference at END use initiation over time, from tobacco to non-tobacco flavours,
which is consistent with data from a U.S. nationally representative survey that
found both former-smoking exclusive END users and dual users reported
significantly higher rates of current use of a non-tobacco-flavor 72.5% and
72.9%, respectively compared to initiation
4.111
På grundlag af den observerede tendens konkluderede undersøgelsen, at en
begrænsning af udvalget af aromaer til e-cigaretter kunne mindske voksne
rygeres interesse i at skifte til e-cigaretter og øge muligheden for, at brugere af
e-cigaretter ville vende tilbage til brændbare tobaksprodukter. Særligt anførte
forfatterne:
[t]he
findings suggest that access to a variety of non-tobacco flavoured e-liquid
may be important for encouraging and assisting adults to use e-cigarettes in
place of conventional cigarettes. Restricting the availability of non-tobacco
flavours could reduce adult smokers' interest in switching to e-cigarettes or
rationalize a return to cigarette smoking among frequent END users whose
journey towards smoking abstinence started with, progressed to, and is being
sustained by frequent use of e-cigarettes containing non-tobacco flavours.
A
tobacco products regulatory framework that balances adult smokers'
increasingly common preference to try to quit smoking by using e-
cigarettes that do not taste like cigarettes, with measures that reduce the
appeal and use of e-cigarettes by non-smokers and youth, may accelerate
the US progress towards the end of the tobacco smoking epidemic that
causes the premature death of approximately 480,000 Americans each
year.
94
(fremhævelse tilføjet)
4.112
En undersøgelse foretaget af Tackett m.fl. (2015)
95
fandt ligeledes, at
smagsstoffer kan være forbundet med højere andele af personer, der holder op
med at ryge.
En undersøgelse foretaget af Farsalinos m.fl. (2013), som undersøgte deltagere
i alderen 32-49 år, konkluderede tilsvarende, at [t]he
average score for
importance of flavours variability in reducing or quitting smoking was 4 ("very
4.113
92
93
-free Alternatives
Phillips, Carl V.
Association. January 4, 2016. https://casaa.org/wp-content/uploads/CASAA-Vaping-Survey-Results-
CVPpost-4-January-2016.pdf.
Russell, Christopher, Neil McKeganey, Tiffany Dickson
Reduction Journal. April 18, 2018.
https://harmreductionjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12954-018-0238-6
Ibid, at p13.
Tackett
et al.,
(2015)
Biochemically verified smoking cessation and vaping beliefs among vape store
customers.
Addiction. 110(5):868-74.
-
94
95
38
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0095.png
important")
the majority of participants stated that restricting variability of
flavours would make the EC experience less enjoyable while almost half of them
answered that it would increase craving for tobacco cigarettes and would make
reducing or completely substituting smoking less likely
EC liquid flavourings play a major role in the overall experience
of dedicated users and support the hypothesis that they are important
contributors in reducing or eliminating smoking consumption.
96
4.114
Adskillige offentlige sundhedsmyndigheder har ligeledes anerkendt den vigtige
rolle, som smagsstoffer spiller i at øge e-cigaretters potentiale for at fungere som
en tilfredsstillende erstatning for brændbar tobak eller et rygestopværktøj. For
eksempel:
4.114.1 Den tidligere direktør for ASH UK, Clive Bates har udtalt, at [n]on-users
should understand that flavours are an important aspect of vaping and
integral to the experience. They are also part of a migration away from
tobacco. Initial switchers tend to favour tobacco flavours but gradually
move on to non-tobacco flavours often as part of a permanent switch
from smoking.
97
4.114.2 I en omfattende gennemgang af spørgsmålene omkring et forbud mod
smagsstoffer til e-cigaretter i USA, forklarer Clive Bates også, hvorfor
forbuddet er i strid med evidensen, uberettiget og sandsynligvis vil gøre
mere skade end gavn.
98
Han anfører: [a]s
with any prohibition, a flavour
-
provoke a series of market and consumer responses, some of which
may cause more harm than good. There are 14 million adult vapers in
the United States and they have so far attracted little official attention or
political concern, but it is important to ask: what will they do?
4.114.3 Jeff Stier, Senior Fellow ved National Center for Public Policy Research
i Washington DC, har anført
we're also beginning to see scientific data
pointing to the benefits of flavours helping people not only quit smoking,
but more importantly, stay off cigarettes.
Han tilføjede desuden, at
[h]umans
learn by association. When we associate the pleasure of
nicotine with the burnt tobacco, we think we like burnt tobacco. What
flavours help us do is disassociate the pleasure of the nicotine with the
burnt tobacco.
99
4.115
Vi er klar over, at der er blevet udtrykt bekymringer i forbindelse med de
potentielle sundhedsrisici ved smagsstoffer. Rapporten fra Public Health
England (2018), konkluderede, at:
while no clear evidence that specific flavourings pose health risks has been
identified so far, there are suggestions that inhaled chemicals in some
96
97
98
99
Farsalinos et al., (2013)
Impact of Flavour Variability on Electronic Cigarette Use Experience: An Internet
Survey
.International journal of environmental research and public health, 10(12):7272-82.
Counterfactual, February 2015.
www.clivebates.com
;
Bates (2019) The US vaping flavour ban: twenty things you should,
https://www.clivebates.com/documents/Flavours20Nov2019.pdf.
http://www.jeffstier.org/18998/q-a-defending-electronic-cigarettes-to-the-white
39
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0096.png
flavourings could be a source of preventable risks. Further research on the
presence and effects of inhaled flavourings is warranted.
100
4.116
Det er vores synspunkt, at smagsstoffer, der anvendes i alle produkter, skal være
underkastet en grundig toksikologisk risikovurdering, og vi støtter forbuddet mod
indholdsstoffer, som solid videnskabelig dokumentation har påvist vil øge de
toksikologiske virkninger af produkterne.
Bekymringer om, at dampprodukter med smag kan få ikke-rygere, navnlig
unge, til at bruge dampprodukter og i sidste ende ryge, er ikke
evidensbaseret.
I modsætning til ministeriets påstand tyder videnskabelig forskning på, at
smagen ikke er en bestemmende faktor, når unge begynder at bruge e-
cigaretter.
Som drøftet ovenfor er det ikke dokumenteret, at e-cigaretter medfører udbredt
varig brug af nikotin blandt ikke-rygere (herunder unge) eller fungerer som en
indgang
tværtimod nogen dokumentation for, at brugen af
dampprodukter kan afholde unge fra at ryge cigaretter.
I en undersøgelse af Shiffman m.fl., (2015)
101
blev teenagere f.eks. anmodet om
at vurdere deres interesse på en skala fra 0 til 10 i at bruge e-cigaretter og blev
tilbudt en liste over smagsstoffer. De havde minimal interesse i smagsstoffer
(gennemsnit = 0,41 ud af 10), og langt mindre end voksne rygere (1,73 ud af 10).
Desuden varierede deres interesse ikke meget, alt efter smagen.
Dette understøttes yderligere af en undersøgelse af Pepper m.fl., (2013)
102
som
analyserede, om unge mænd var villige til at prøve e-cigaretter, og det blev
specifikt undersøgt, om der var forskel på respondenternes vilje til at forsøge
varianter med og uden smag.
he
same proportion of respondents were willing to try plain e-cigarettes or to try
flavored e-cigarettes.
I Storbrittanien har House of Commons Science and Technology Committee
også undersøgt spørgsmålet om e-cigaretters smag og unges rygestart. I
overensstemmelse med tidligere undersøgelser konkluderede udvalget i sin
ENDS-rapport, som blev offentliggjort i 2018, at
the risk of the variety and type
of flavours being attractive to young non-smokers, who would be drawn into END
use, also appears to be negligible.
103
Forskningen viser også bredere årsager end smag til, at unge begynder at bruge
dampprodukter, i tråd med årsagerne til, at unge udviser anden ulovlig og
risikofyldt adfærd.
4.117
4.118
4.119
4.120
4.121
4.122
4.123
100
101
102
103
McNeill A, Brose LS, Calder R, Bauld L & Robson D., Evidence review of e-cigarettes and heated
tobacco products 2018. A report commissioned by Public Health England. London: Public Health
England, 2018.
Shiffman S, Sembower MA, Pillitteri JL, Gerlach KK, Gitchell JG. (2015)
The impact of flavor descriptors
on non-smoking teens' and adult smokers' interest in electronic cigarettes.
Nicotine Tob Res 17(10).
s to Try Electronic Cigarettes
Pepper et al., (2013)
Adolesc Health, 52(2): 144-150.
House of Commons Science and Technology Committee, ENDS, Seventh Report of Session 2017-19
(Report, together with formal minutes relating to the report), offentliggjort den 17. august 2018.
40
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0097.png
4.124
Nicksic m.fl.., (2019)
104
har lavet en analyse af en folkeundersøgelse af tobak og
PATH
med henblik
på at vurdere årsagerne til voksnes og unges brug af e-cigaretter. Forfatterne
konkluderede, at der var to generelle faktorer, som fik voksne og unge til at bruge
e-cigaretter og flere delfaktorer under disse:
-categories to explain
main motivators of e-cigarette use.
105
For example, this study found that sub-categories, including peer
influences and social norms, were strongly related to one another through
[exploratory factor analysis],
and are part of a larger, latent organizing
included media, advertising, and socializing influences, a category of
responses that speaks to ways in which youth and adults look for cues to
use and integrate information from many sources to make decisions
about toba
encompasses not just goal-directed use (e.g., to quit cigarette smoking),
but also perceptions about where the product could be used, how
acceptable use is, and how use might affect health.
106
I
-data var
Det fås i en smag, jeg godt kan lide
var ikke vigtig for unge i den større kategori om socialt miljø.
107
4.125
BAT har også bestilt en ekspertrapport fra professor Irvine, professor i økonomi
ved Concordia University, Montreal, Canada med ekspertise inden for offentlig
økonomi, offentlig politik og sundhedsøkonomi. Professor Irvine diskuterer de
potentielle konsekvenser af politikker for dampprodukter som dem, der er
foreslået i Lovudkastet.
Professor Irvine henviser i sin ekspertrapport til den nye undersøgelse, som er
offentliggjort i tidsskriftet Addictive Behaviors (Landry m.fl., 2019), hvor
respondenterne var 1.492 nuværende brugere af e-cigaretter på 18 år eller
derover, med det formål at fastslå, hvilken rolle smagen spiller, når man starter
med at bruge e-cigaretter. Han bemærkede, at de to vigtigste årsager, som
respondenterne angav for at begynde at bruge e-cigaretter, var, at de blev
opfattet som værende mindre skadelige, og de er et alternativ til cigaretter.
Smagen var den tredjevigtigste årsag.
hese results
are consistent with the thesis that a sizable number of respondents indicated that
they switched to or initiated e-cigarettes for health reasons and that flavors at
the same time played a key role in facilitating that decision
flavors can be a contributing secondary factor, and that
secondary role may at the same time be very important in helping a smoker to
4.126
4.127
104
105
106
107
Nicksic NE, Snell LM, Barnes AJ. Reasons to use e-cigarettes among adults and youth in the Population
Assessment of Tobacco and Health (PATH) study. Addict Behav. 2019;93:93 99.
doi:10.1016/j.addbeh.2019.01.037.
Ibid, s. 9.
Ibid, s. 6.
Ibid, tabel 1.
41
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0098.png
switch and stay with the e-cigarette
108
Der fremlægges med nærværende
Høringssvar en kopi af professor Irvines erklæring.
4.128
Ministeriet hævder også fejlagtigt i Lovudkastet, at bestemte aromaer kan
bidrage til at gøre det mere attraktivt at bruge e-cigaretter, da de mindsker
smagen af tobak, kan gøre smagen mindre skarp og (for nogle tilsætningsstoffer)
have en beroligende virkning. Dette tyder på en grundlæggende misforståelse
af eller ligegyldighed over for e-cigaretters kendetegn. E-cigaretter indeholder
ikke tobak og har derfor ikke en naturlig eller skarp smag af tobak.
Som påvist ovenfor er der ingen begrundelse i form af videnskabelig evidens for
at begrænse antallet af smagsstoffer i e-cigaretter som foreslået i Lovudkastet.
Der er ingen grund til at tro, at et forbud mod smag ville reducere antallet af unge,
der bruger dampprodukter, da det ikke er en afgørende faktor for, at unge bruger
dampprodukter, og det vil ikke påvirke unges ønske om at eksperimentere med
risikofyldt adfærd, navnlig når dataene viser, at unge eksperimenterer lige så
meget eller endda oftere med andre risikofyldte produkter såsom alkohol.
109
Hvis man lovgiver om PRRP på samme måde som cigaretter undergraves
(og potentielt fjernes) de potentielle fordele for folkesundheden ved PRRP.
Hvorvidt PRRP kan bidrage til at nedsætte forekomsten af tobaksrelaterede
sygdomme afhænger af, om rygerne tager dem til sig som et tilfredsstillende
alternativ til brændbare tobaksprodukter. For at opnå dette er det vigtigt, at
lovgivningen indeholder effektive tiltag såsom: robuste produktstandarder,
passende reklame- og markedsføringsfrihed, mulighed for udstilling på
salgsstedet, onlinesalg, kommunikation og andet materiale, der informerer
forbrugerne om disse produkter og deres potentielle reducerede risiko, og at der
findes mange forskellige valgmuligheder (herunder smag), som passer til de
mange forskellige forbrugerpræferencer.
Hvis man lovgiver om PRRP på samme måde som cigaretter, herunder ved at
indføre krav til emballage, forbyde udstilling i butikkerne og reklamer samt
forbyder smagsstoffer, således som det foreslås i Lovudkastet, undergraves den
rolle, som disse produkter spiller som led i en offentlig strategi om at reducere
skadelige sundhedsvirkninger på en række forskellige måder, herunder:
4.132.1
Formidling af det vildledende budskab, at PRRP og brændbare
tobaksprodukter har samme sundhedsrisiko, hvilket forværrer
misforståelserne om, at produkternes risiko kan sammenlignes, så
rygerne ikke vil skifte.
4.132.2 Undersøgelser viser, at en markant del af offentligheden mener, at
PRRP er lige så farlige som cigaretter.
4.129
4.130
4.131
4.132
108
109
Sagkyndig erklæring fra professor Ian Irvine, Guidelines to Good Policy for Vaping, 13. februar 2020, s.
26
Ifølge den amerikanske undersøgelse Monitoring the Future fra 2017 havde 19,7 % af de amerikanske
elever i 10. klasse drukket alkohol inden for den seneste måned, og 15,7 % havde brugt cannabis, selv
om det er ulovligt at sælge begge produkter til mindreårige. Ifølge samme undersøgelse sagde 8,2 % af
eleverne i 10. klasse, at de havde brugt dampprodukter inden for de seneste 30 dage. Johnston, LD,
et
-
al.
The University of Michigan. Januar 2018. http://monitoringthefuture.org/pubs/monographs/mtf-
overview2017.pdf
42
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0099.png
4.132.3 Endnu mere foruroligende er det, at offentlighedens synspunkter bliver
mindre korrekte med tiden. I en amerikansk undersøgelse blev det f.eks.
the proportion of adults who perceived e-cigarettes as
equally harmful as cigarettes more than tripled from 11.5%...in 2012 to
36.4%...in 2017
4.132.4
the proportion of adults who
perceived e-cigarettes to be more harmful than cigarettes also more
than tripled from 1.3%...in 2012 to 4.3%...in 2017.
110
Forfatterne
konkluderede, at deres resultater:
imply that at least some smokers may have been deterred from using
or switching to e-cigarettes due to the growing perception that e-
cigarettes are equally harmful or more harmful than cigarettes. Our
results underscore the urgent need for accurate communication of the
scientific evidence on the health risks of e-cigarettes and the importance
of clearly differentiating the absolute harm from the relative harm of e-
cigarettes.
111
4.132.5 Ligeledes blev det i Storbrittanien i en undersøgelse foretaget af ASH
he proportion of smokers correctly believing vaping is
less harmful than smoking has fallen from just over a half (54%) last
year, to just under a half (48%) this year
112
4.132.6 I en undersøgelse finansieret af Cancer Research UK blev det ligeledes
he relative
konstateret, at det i Storbrittanien
harms of EC
[e-cigarettes]
and NRT
[nicotine replacement therapy]
compared to smoking tobacco cigarettes and the role of nicotine in the
main health harms of smoking were overestimated by large proportions
of smokers and ex-smokers. These misperceptions have increased over
time Inaccurate nicotine knowledge was associated with increased
relative harm misperceptions of EC and NRT compared to tobacco
cigarette
4.132.7
viser også, at rygere og
tidligere rygere i Storbrittanien overvurderer skaden fra dampprodukter,
idet mindre end seks ud af 10 korrekt mener, at e-cigaretter er mindre
skadelige end almindelige cigaretter. Adspurgt om den relative
skadelige virkning af e-cigaretter og almindelige cigaretter, sagde kun
57,3 % korrekt, at dampprodukter var mindre skadelige end rygning,
mens 21,8 % sagde lige så skadelige, 3,3 % sagde mere skadelige, og
17,6 % vidste det ikke.
113
4.132.8 Forskningsleder dr. Leonie Brose fra Institute of Psychiatry, Psychology
t is possible that smokers may not try e-cigarettes or NRT
[nicotine replacement therapy]
due to inaccurate beliefs about
nicotine and vaping. A lot of public discussion and media reporting
110
111
112
113
Ibid.
Ibid.
Use of e-cigarettes (vaporisers) among adults in Great Britain (2019). Findes på: https://ash.org.uk/wp-
content/uploads/2019/09/Use-of-e-cigarettes-among-adults-2019.pdf
ions of e-cigarettes and other
Addiction, DOI: 10.1111/add.14502.
43
 L 61 - 2020-21 - Bilag 1: Høringssvar og høringsnotat, fra sundheds- og ældreministeren
2259705_0100.png
focuses on harms from vaping, but we rarely see any reports on
how deadly smoking is 1500 people die from smoking-related
illness every week in England alone. Correcting misperceptions
around nicotine may help smokers move towards less harmful
nicotine delivery methods
(fremhævelse tilføjet)
4.132.9 Rapporten Public Health England 2018 konkluderede også, at
isperceptions of nicotine and different nicotine-containing products
need to be addressed. These have deteriorated further since the PHE
report in 2015 which called for clear and accurate information on relative
harms.
4.132.10
BAT har også bestilt en sagkyndig erklæring fra professor Winer,
William Joyce Professor of Marketing og Deputy Chair of the Marketing
Department hos Stern School of Business, New York University.
Professor Winer udtaler sig om, hvorvidt indførelse af strenge regler om
markedsføring af PRRP kan øge opmærksomheden på disse produkter
og deres potentiale med hensyn til at nedsætte andelen af rygning og
rygerelaterede sygdomme hos eksisterende voksne brugere af tobak og
nikotin, som ikke ønsker at ophøre med at bruge tobak og/eller nikotin.
Der fremlægges med nærværende Høringssvar en kopi af
professor Winers sagkyndige erklæring.
4.132.11
Professor Winer forklarer:
consumer confusion and misperceptions about PRRPs. There is
an increasing body of literature that consumers are confused and
ill-informed about the relative risks of PRRPs in relation to
combustible cigarettes, and that those misperceptions are
growing. For example, a large number of consumers in many
markets believe that PRRPs such as e-cigarettes and snus are as
risky, if not more risky, than combustible cigarettes. Allowing firms
that sell PRRPs to provide accurate information about the relative
risks of these products compared to combustible cigarettes could
serve a very important educational function and better align
consumer beliefs about these products with the available scientific
evidence.
products and inform consumers of their attributes have real
potential to undermine public health efforts to move smokers who
114
4.132.12
Begrænsningerne i kommunikationen om PRRP og
udstilling af produkterne i butikkerne samt indførerelsen af
begrænsninger for smagsstoffer gør det sværere at opnå viden om
og bruge produkterne.
4.132.13
Butikkernes udstilling af produkter har en række funktioner for
forbrugerne, som navnlig er vigtige i forbindelse med PRRP med hensyn
til at skabe opmærksomhed, og så de kan ses som effektive alternativer
til brændbare tobaksprodukter, for rygere, der gerne vil skifte, navnlig:
114
Winers erklæring, s. 14.
44